ايستادن به نشستن
دستور العمل: لطفاً بنشينيد.
( ) 4 با حداقل استفاده از دست ها بدون مشکل مي نشيند.
( ) 3 با دست، پایین آمدنش را كنترل مي كند.
( ) 2 پشت پاهايش را به صندلی تکیه می دهد تا پایین آمدنش را كنترل كند.
( ) 1 به طور مستقل می نشیند ولی نمی تواند پایین آمدنش را كنترل كند.
( ) 0 براي اینکه بنشیند به كمك نياز دارد.

جا به جايي
دستور العمل: صندلي (ها) را با زاویه 90 درجه قرار دهید. از فرد بخواهيد كه ابتدا روی صندلي دسته دار و بعد روی صندلي بي دسته بنشیند. مي توانيد از دو صندلي (يكي دسته دار و يكي بي دسته) و يا از يك تخت و يك صندلي استفاده كنيد.
( ) 4 مي تواند بدون مشکل و با حداقل استفاده از دست ها جا به جا شود.
( ) 3 مي تواند با استفاده از دست ها بدون مشکل جا به جا شود.
( ) 2 مي تواند با مراقبت و/یا راهنمايي كلامي جا به جا شود.
( ) 1 نياز دارد يك نفر كمكش كند.
( ) 0 نياز دارد دو نفر كمكش كنند یا مراقبش باشند تا بدون مشکل جا به جا شود.

ايستادن بدون کمک (کسی یا چیزی) با چشمان بسته
دستور العمل: لطفاً چشم هايتان را ببنديد و ده ثانيه بدون حرکت بياستيد.
( ) 4 مي تواند بدون مشکل 10 ثانيه بياستد.
( ) 3 مي تواند با مراقبت 10 ثانيه بياستد.
( ) 2 مي تواند 3 ثانيه بياستد.
( ) 1 نمي تواند چشمانش را 3 ثانيه بسته نگه دارد ولی بدون مشکل مي ايستد.
( ) 0 نياز به كمك دارد وگرنه میافتد.

ايستادن بدون کمک با پاهای جفت شده
دستور العمل: پاهايتان را جفت کنید و بدون اینکه (به کسی یا چیزی) تكيه كنید بياستيد.
( ) 4 مي تواند به طور مستقل پاهايش را جفت کند و يك دقيقه بدون مشکل بياستد.
( ) 3 مي تواند به طور مستقل پاهايش را جفت کند و يك دقيقه تحت مراقبت بياستد.
( ) 2 مي تواند به طور مستقل پاهايش را جفت کند ولی نمی تواند 30 ثانیه در همان وضعیت بماند.
( ) 1 براي قرار گرفتن در اين وضعيت نياز به كمك دارد ولی مي تواند 15 ثانيه با پاهاي جفت شده بایستد.
( ) 0 براي قرار گرفتن در اين وضعيت نياز به كمك دارد و نمي تواند 15 ثانيه در آن وضعیت بماند.

خم شدن به جلو با دست باز در وضعیت ايستاده
دستور العمل: دستتان را 90 درجه بالا بیاورید. انگشتانتان را كاملاً بکشید و دستتان را تا جايي كه مي توانيد به جلو دراز کنید (زماني كه دست 90 درجه بالا آمد، آزمونگر خط كشي در انتهای انگشتان نگه مي دارد. انگشتان نبايد به خط كش بخورند. اندازه ای که باید ثبت شود ميزاني است كه انگشتان کشیده فرد در حالت خم شده، جلو مي آيد. در صورت امكان از شخص بخواهيد تا موقع خم شدن از هر دو دستش استفاده كند تا تنه اش نچرخد.)
( ) 4 مي تواند با اطمینان بیشتر از 25 سانتی متر (10 اینچ) به جلو خم شود.
( ) 3 مي تواند با اطمینان بیشتر از 5/12 سانتی متر (5 اینچ) به جلو خم شود.
( ) 2 مي تواند با اطمینان بیشتر از 5 سانتی متر (2 اینچ) به جلو خم شود.
( ) 1 مي تواند به جلو خم شود ولي به مراقبت نياز دارد.
( ) 0 حین انجام این کار تعادلش را از دست مي دهد/ به کمک عاملی خارجی نياز دارد.

برداشتن شی از روي زمين در وضعیت ايستاده
دستور العمل: كفش/ دمپايي را كه جلوی پايتان گذاشته شده است از روي زمين بردارید.
( ) 4 مي تواند دمپايي را به راحتي و بدون مشکل بردارد.
( ) 3 مي تواند دمپايي را بردارد ولي نياز به مراقبت دارد.
( ) 2 نمي توانددمپايي را برداردولي تا 5-2 سانتي متري (2-1 اينچي) دمپايي خم میشود وبه طور مستقل تعادلش راحفظ مي كند.
( ) 1 نمي تواند دمپايي را بردارد و در حین تلاش نياز به مراقبت دارد.
( ) 0 نمي تواند این کار را بکند/ براي اينكه تعادلش را حفظ کند یا نیفتد نياز به كمك دارد.

چرخاندن سر و نگاه كردن به عقب از سمت راست يا چپ در وضعیت ايستاده
دستور العمل: سرتان را به چپ بچرخانید و به عقب نگاه كنید. از سمت راست اين كار را تكرار كنید. آزمونگر مي تواند شيئي را پشت سر شخص تعیین کند تا شخص به آن نگاه کند و به این ترتیب او را به چرخش بهتر تشويق كند.
( ) 4 از هر دو طرف به پشت سرش نگاه مي كند و انتقال وزن به خوبی صورت می گیرد.
( ) 3 فقط از يك طرف به پشت سرش نگاه مي كند، وقتی به طرف ديگر می چرخد انتقال وزنش به خوبی صورت نمی گیرد.
( ) 2 سر فقط به طرفین می چرخد ولی تعادلش را حفظ می کند.
( ) 1 وقتي سرش را می چرخاند نياز به مراقبت دارد.
( ) 0 براي اينكه تعادلش به هم نخورد يا نيفتد نياز به كمك دارد.
چرخش 360 درجه
دستور العمل: يك دور كامل بچرخید. مكث كنید. بعد در خلاف جهت يك دور کامل بچرخید.
( ) 4 می تواند ظرف 4 ثانیه یا کمتر بدون مشکل 360 درجه بچرخد.
( ) 3 می تواند ظرف 4 ثانیه یا کمتر بدون مشکل تنها در یک جهت 360 درجه بچرخد.
( ) 2 می تواند بدون مشکل ولی به کندی 360 درجه بچرخد.
( ) 1 نیاز به راهنمایی كلامي دارد یا اینکه کسی از نزدیک مراقبش باشد.
( ) 0 در حین چرخیدن به كمك نياز دارد.

بدون کمک (کسی یا چیزی) ایستادن و پاها را به نوبت روی پله یا چارپايه گذاشتن
دستور العمل: پاها را به نوبت روي چارپايه/ پله بگذارید. اين كار را آنقدر تكرار كنيد تا هر پا چهار بار روي پله/ چارپايه قرار بگيرد.
( ) 4 مي تواند به طور مستقل و بدون مشکل بایستد و ظرف 20 ثانيه هشت بار این کار را تکرار کند.
( ) 3 مي تواند به طور مستقل و بدون مشکل بایستد و ظرف بیشتر از 20 ثانيه هشت بار این کار را تکرار کند.
( ) 2 مي تواند چهار بار اين كار را بدون کمک و تحت مراقبت انجام دهد.
( ) 1 مي تواند با حداقل کمک بیش از دو بار اين كار را انجام دهد.
( ) 0 براي اينكه نيفتد به كمك نياز دارد/ نمي تواند این کار را انجام دهد.

ايستادن بدون کمک با يك پا در جلو
دستور العمل: (نحوه كار را به شخص نشان دهيد) يك پا را دقیقا جلوی پاي ديگر بگذاريد. اگر احساس می كنيد نمي توانيد پايتان را دقيقاً جلوی پاي ديگر بگذاريد، می توانید فاصله پاهايتان را زياد كنيد ولی پاشنه پاي جلوييتان جلو پنجه پاي پشتيتان باشد. (براي دادن نمره سه، طول گام بايد به اندازه ای باشد که پاشنه پای جلویی از پنجه پای عقبی بگذرد و پهناي گام بايد تقريباً در حد معمول باشد.)
( ) 4 مي تواند به طور مستقل پاهايش را درست پشت هم بگذارد و 30 ثانيه در این وضعیت بماند.
( ) 3 مي تواند به طور مستقل یک پايش را جلوی پای دیگر بگذارد و 30 ثانيه در این وضعیت بماند.
( ) 2 مي تواند به طور مستقل گام كوچكي بردارد و 30 ثانيه در این وضعیت بماند.
( ) 1 براي گام برداشتن نیاز به كمك دارد ولي مي تواند 15 ثانيه در این وضعیت بماند.
( ) 0 هنگام گام برداشتن يا ايستادن تعادلش را از دست مي دهد.
ايستادن روي يك پا
دستور العمل: تا جاي ممكن بدون اينكه (به کسی یا چیزی) تكيه كنيد روي يك پا بايستيد.
( ) 4 مي تواند به طور مستقل پايش را بلند كند و بیشتر از10 ثانيه در این وضعیت بماند.
( ) 3 مي تواند به طور مستقل پايش را بلند كند و 10-5 ثانيه در این وضعیت بماند.
( ) 2 مي تواند به طور مستقل پايش را بلند كند و 3 ثانيه و بیشتر در این وضعیت بماند.
( ) 1 سعي مي كند پايش را بلند كند، نمي تواند 3 ثانيه در این وضعیت بماند، ولی به طور مستقل مي ايستد.
( ) 0 نمي تواند این کار را انجام دهد و براي اينكه نيفتد نياز به كمك دارد.

نمره کل (حد اکثر= 56)

پیوست شماره ی 5-
ابزار اندازه گيري افسردگي در سالمندان – 15 سوالي

بهترين پاسخ را براي اينكه در طول هفته ي گذشته چه احساسي داشته ايد انتخاب کنيد:

1. آيا شما اساساً به طور کلي از زندگي خودتان راضي هستيد؟
بلی • خیر •

٢. آيا شما بسياري از فعاليت ها و چيز هاي مورد علاقه ي خود را کنار گذاشته ايد؟
بلی • خیر •

٣. آيا شما حس ميكنيد زندگيتان خالي است (احساس پوچي مي کنيد) ؟
بلی • خیر •

۴. آيا شما خيلي اوقات حوصله تان سر ميرود؟
بلی • خیر •

5. آيا شما اکثر اوقات روحيه ي خوبي داريد(با نشاط هستيد) ؟
بلی • خیر •

6. آيا شما نگرانيد که اتفاق بدي در آينده براي شما پيش خواهد آمد؟
بلی • خیر •

7. آيا شما اکثر اوقات احساس خوشحالي مي کنيد؟
بلی • خیر •

8 . آيا شما خيلي اوقات احساس درماندگي يا بيچارگي مي کنيد؟
بلی • خیر