تا 91%،دو سال پس از درمان گزارش شده است.(7)
9- عفونتهای قارچی دهان:
عفونت های قارچی شایع ترین عفونت در افراد تحت شیمی درمانی بوده، اکثرا درد شدیدی به دنبال داشته و باید سریعا درمان شده تا از انتشار سیستمیک آن جلوگیری شود زیرا در این صورت، تشخیص و درمان آن بسیار مشکل خواهد شد. (13) در بین عفونتهای قارچی،شایعترین نوع،کاندیدوزیس بوده که اغلب به صورت پوششی سفید رنگ در اطراف دندانها قرار گرفته و یا به صورت قرمزی لثه ها و زبان بروز می کند. مخاط زیر این پوشش سفیدرنگ به شدت زخمی است. اگر پلاکت فرد زیر 50,000 باشد این پوشش نباید کنار زده شود زیرا سبب شروع خونریری خواهد شد. (13)
نوع اریتروماتوز که یکی از انواع شایع کاندیدوزیس در این بیماران است، اغلب با احساس سوزش دهان مرتبط است.درگیری سطح پشتی زبان سبب از دست رفتن وسیع پاپی های فیلیفرم و در نتیجه ایجاد ظاهری قرمز رنگ و به دنبال آن ناراحتی بیمار و تغییرات چشایی خواهد شد.
علاوه بر آن بیماران سرطانی که به دلیل درمانهای مربوطه،مبتلا به نقص سیستم ایمنی هستند، ریسک بسیار بالایی در انتشار کاندیدای دهانی به نواحی اوروفارنژیال و متعاقب آن سیستم گردش خون سیستمیک دارند.احتمال انتشار سیستمیک(فانژمی) نیز از طریق ضایعات مرتبط با موکوزیت (ناشی از شیمی درمانی) وجود داشته که می تواند کشنده باشد.(8) این عفونت ها زندگی را خصوصا برای بیماران تحت شیمی درمانی مشکل خواهند کرد و از آنجایی که دهان به طور طبیعی منبع باکتری و قارچ ها محسوب می شود، تمیز نگه داشتن و حفظ سلامتی آن تنها راه موثر و ممکن در پیشگیری از این عفونت هاست. (4)
تاکنون هیچگونه مطالعه ای در خصوص بررسی کیفیت زندگی یا هزینه درمان مرتبط با عفونتهای قارچی طی درمان سرطان وجود نداشته است.
10-موکوزیت : موکوزیت یا التهاب مخاط دهان یکی از شایع ترین عارضه های شیمی درمانی با دوز بالا و یا رادیوتراپی در بیماران مبتلا به سرطان است و در بیش از 98% از بیمارانی که به علت بدخیمی های خونی تحت پیوند مغز استخوان قرار می گیرند رخ می دهد(2) که منجر به قرمزی و زخم شدن مخاط شده، بسیار دردناک است و اثرات سوء زیادی را بر نوع تغذیه، ادامه درمان و کیفیت زندگی فرد مبتلا خواهد گذاشت. (9 و10)
1-11 کنترل کلینیکی موکوزیت :
1- کنترل درد : کنترل درد با استفاده از دهانشویه های سالین و یا حاوی بی حس کننده های موضعی مثل لیدوکائین ویسکوز 2% و یا ice chips و … انجام می گیرد.
2- حمایتهای تغذیه ای : این حمایتها به معنی استفاده از رژیم غذایی نرم یا مایع به جای رژیم نرمال غذایی می باشد.
3- حذف میکروارگانیسم های مضر از حفره دهان با داروهای موضعی : اثبات گردیده که کلونیزاسیون میکروبیال موجود در ضایعات موکوزیت در افزایش شدت موکوزیت موثر است و شستشوی آنها سبب کاهش شدت التهاب خواهد شد که به طور معمول قرص های مکیدنی مرکب از polymyxin E، tobramycin و آمفوتریسین B استفاده می شود.
4- حفظ بهداشت حفره دهان : با رعایت بهداشت حفره دهان می توان کاهش چشمگیری در شدت موکوزیت دهانی را مشاهده نمود. (9و10) حتی بیان شده که بهداشت حفره دهان در کاهش توکسیسیته رادیوتراپی نیز بسیار موثر است. به طور کلی بهداشت، از سویی سبب کاهش عفونت حفره دهان توسط پاتوژن های فرصت طلب شده و از سویی دیگر ریسک ایجاد سپسیس سیستمیک را از طریق دهان و یا پاتوژن های فرصت طلب به شدت کاهش خواهد داد. (9) در مطالعه ای که بر روی مبتلایان به لوسمی حاد انجام گرفت،بیماران به طور تصادفی برخی تحت پروتکل دقیق مراقبتهای دندانی قرار گرفتند و برخی نیز تحت این پروتکل نبودند.از این گروه افرادی که در گروه بهداشت دندانی دقیق بودند،مشکلات دهانی با شدت و درد کمتری را نسبت به گروهی که از مراقبت بهداشتی کمتری برخوردار بودند نشان داد.(2) در یک مطالعه ی آینده نگر کنترل شده طی 13 ماه روی 96 کودک و نوجوان 1 تا 16 ساله که تحت درمان ضد سرطان برای ALL بودند،عده ای از بیماران که پروتکل پیشگیری روزانه را که عبارت بود از : الف- محدود کردن پلاک باکتریایی. ب-استفاده از دهانشویه با یک محلول غیر الکلی کلر هگزیدین 12/0% و ج-استفاده موضعی از بتادین و به دنبال آن غرغره و بلع نیستاتین500000 واحد،دریافت کرده بودند در مقایسه با گروه شاهد پیشرفت چشمگیری در بهداشت دهان داشتند و همچنین کاهش قابل ملاحظه در موکوزیت درجه دو و کاندیدوزیس دهانی نشان دادند.(2) سایر روشها همانند تسکین خشکی دهان، مداخلات درمانی و عوامل ضد التهابی نیز در درمان موکوزیت استفاده می شود.
در برخی مطالعات بیان شده که بیماران تحت شیمی درمانی و یا پیوند سلول های خونی که به موکوزیت مبتلا می شوند 3 برابر بیشتر در خطر ایجاد باکتریمی قرار دارند و این به طور عمده ناشی از افزایش طول دوره ی درمان و بستری در بیمارستان است و بنابراین حفظ بهداشت حفره دهان که در کاهش موکوزیت و باکتریمی ناشی از آن موثراست، کاملا ضروری می باشد. (10و11و12)
1-12 لزوم مراقبتهای پریودنتال قبل از شروع فازهای درمانی و در طی دوره درمان:
درمطالعات گوناگون همواره بر لزوم انجام معاینات و درمانهای پریودنتال در این بیماران قبل از انجام فازهای درمانی تأکید شده است و به طور قطع این معاینات و مراقبت های دهانی باید در طی درمان جهت جلوگیری از تظاهرات دهانی و سیستمیک شدید در این بیماران ادامه یابد(14) اگرچه بعضی معتقدند که انجام عمل پروبینگ و اعمال پریودنتال و مراقبت های بهداشتی باعث افزایش ریسک باکتریمی و تب در این بیماران می شود اما امروزه اغلب مطالعات بر این مطلب دلالت دارد که در اکثر بیماران انجام اعمال دندانپزشکی قبل از شروع شیمی درمانی و در طی درمان باعث افزایش ریسک باکتریمی نخواهد شد بنابراین انجام معاینات پریودنتال، جرم گیری ملایم، پالیشینگ دندانها و مراقبت و حفظ بهداشت دهان در منزل به این افراد توصیه می گردد. (5و15) به شرط آنکه شرایط سیستمیک بیمار اجازه ی این کار را به ما بدهد.
اما در بسیاری از بیماران به دلیل ترومبوسیتوپنی و لکوپنی شدید که بیمار را مستعد خونریزی و باکتریمی می کند ، رعایت بهداشت از طریق مسواک یا هر وسیله ی مکانیکی که احتمال صدمه ی ناچیز به انساج نرم را دارد،مقدور نمی باشد لذا به این بیماران توصیه می شود که در فازهای شدید لکوپنی و ترومبوسیتوپنی، دندانها با مسواک نرمی که در آب داغ خیسانده شده تمیز کنند(5و15)واگر ترومبوسیتوپنی و لکوپنی شدید باشد فقط با یک گاز استریل مرطوب به تمیز کردن سطح دندانها بسنده نمایندکه مسلماً نمی تواند به اندازه ی مسواک زدن بهداشت دهانی ایده آلی برای بیماران برقرار نماید در نتیجه یافتن راهکارهای جدیدی که با حداقل تروما بتواند بهداشت را در این افراد بهبود بخشد بسیار مفید خواهد بود.
در این تحقیق قصد داریم اثر شستشوی دندانها با آبفشان فوق لثه ای را بر بهبود شاخص بهداشت دهان بررسی نماییم.علت استفاده از آبفشان فوق لثه ای(Supragingival Oral Irrigator) اینست که آبفشانهای زیر لثه ای ممکن است منجر به باکتریمی شوند که در بیماران مورد مطالعه بسیار خطرناک می باشند.
در ادامه به ارائه ی توضیحاتی راجع به آبفشانها می پردازیم.
Irrigation(شستشو با آبفشان)
تعریف : استفاده از مایع تحت فشار با استفاده از وسایل مخصوص
تعریف oral irrigator (oral waterjet) : Oral irrigatorیا آبفشان دهانی، وسیله ای است که جهت شستشوی دندان ها، لثه ها و نواحی زیر لثه ای با استفاده از جریان با فشار آب یا محلول های دیگر به کار می رود. در سال 1962 دکتر جرالد مویر (Gerald Moyerدندانپزشک) و جان متینگلی (John Mattingly مهندس هیدرولیک) اولین آبفشان دهانی را با عنوان octopus ابداع نمودند و سپس اولین آبفشان دهانی تجارتی، با نام water pik در سال 1967 به بازار عرضه گردید و به مرور برندهای تجارتی دیگری چون oral Breeze، Hydro floss و … وارد بازار گردید.
از سال2000 نیز کمپانی Oral-B Braun مسواک های برقی جدیدی به بازار معرفی کرد که دارای آبفشان (Irrigator) با نام¬ تجاری Oxy-jet می باشند. (شکل 1)
با وجودیکه آبفشانها(oral irrigators) از حدود 50 سال پیش تولید می شدند ولی استفاده از این محصولات توسط مصرف کنندگان یا توصیه دندانپزشکان در طی دهه های متوالی افزایش