گروه آموزشی فیزیوتراپی
رساله دكتري
جهت اخذ مدرک دکترای تخصصی در رشته فیزیوتراپی
عنوان
تاثیر راه رفتن دو تکلیفی بر هم آهنگی درون اندامی در جوانان و سالمندان با و بدون سابقه زمین خوردن

نگارنده
تبسم قنواتی

استاد راهنما
دکتر نورالدین کریمی

اساتید مشاور
دکتر اسماعیل ابراهیمی تکامجانی
دکتر مهیار صلواتی
دکتر حسین نگهبان سیوکی

ماه و سال
بهمن 1392
شماره ثبت
205-100

چکیده
هدف ما از این مطالعه بررسی تاثیر بار شناختی و سرعت راه رفتن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی در جوانان و سالمندان با و بدون سابقه زمین خوردن بود. 30 جوان و 32 سالمند‌ (20 سالمند با سابقه زمین خوردن و 12 سالمند بدون سابقه زمین خوردن) در این مطالعه شرکت کردند. از ایشان خواسته شد که 9 تکلیف راه رفتن بر روی تردمیل شامل راه رفتن با سرعت های کند، دلخواه و کند را به صورت منفرد یا همراه با یکی از تکالیف شناختی شمارش معکوس یا تفریق های سه تایی از یک عدد تصادفی سه رقمی انجام دهند. مقادیر فاز انحراف و میانگین مطلق فاز نسبی که به ترتیب بیانگر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی بودند برای هر یک از این شرایط محاسبه گردید. برای بررسی تاثیر عوامل مذکور بر پارامترهای راه رفتن از آزمون تحلیل واریانس سه طرفه استفاده شد. نتایج نشان دادند که اثر اصلی گروه و سرعت راه رفتن بر فاز انحراف هم آهنگی بین سگمان های لگن-ران، ران-ساق و ساق-پا معنی دار بود (01/0 p<) در حالیکه اثر بار شناختی تنها بر فاز انحراف هم آهنگی بین سگمان های ساق-پا معنی دار بود. همچنین اثر اصلی گروه بر میانگین مطلق فاز نسبی بر روابط بین سگمانهای لگن-ران، ران-ساق و ساق-پا معنی دار بود (01/0 p<) حال آنکه سرعت راه رفتن بر میانگین مطلق فاز نسبی در روابط بین سگمانهای لگن-ران و ران-ساق تاثیر معنی داری داشت (01/0 p<). نتایج ما نشان دادند که سالمندی می تواند باعث افزایش تغییرپذیری هم آهنگی درون اندامی شود درصورتیکه زمین خوردن، افزودن بار شناختی و افزایش سرعت راه رفتن این تغییرپذیری را کم میکنند. بعلاوه زمین خوردن و شرایط دشوار راه رفتن، دینامیک هم آهنگی را به سمت هم فازتر شدن سوق میدهند که گمان می شود ساز و کاری برای کاهش تلاش کنترلی توسط سیستم کنترل گر باشد. کلمات کلیدی: بار شناختی، سرعت راه رفتن، سالمندی، زمین خوردن و فاز نسبی پیوسته. فهرست مطالب عنوان شماره صفحه مقدمه و کلیات ............................................................................................................. 1 1-1 سالمندی 1 1-2 اهمیت زمین خوردن در سالمندان 5 1-3 زمین خوردن حین راه رفتن 9 1-4 شناخت و کنترل حرکات چند تکلیفی 11 1-5 راه رفتن دو تکلیفی 16 1-6 هماهنگی درون اندامی حین راه رفتن 17 1-7 بیان مسئله و ضرورت انجام طرح 20 1-8 تعریف مفاهیم ومتغیرهای اصلی تحقیق: 22 1-9 هدف از اجرای تحقیق: 27 1-9-1 هدف کلی: 27 1-9-2 اهداف جزئی: 27 1-9-3 اهداف کاربردی: 29 1-10 فرضیات و سوالات تحقیق: 29 مروری بر منابع .......................................................................................................... 31 2-1 مقدمه 32 2-2 مطالعات در زمینه راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان 33 2-3 تکالیف ثانویه 34 2-4 راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان 39 2-5 مطالعات در زمینه بررسی هم آهنگی بین مفصلی حین راه رفتن در سالمندان 45 2-6 آزمون ها، پارامترها و ایزارها: 46 2-7 یافته ها: 47 مواد و روش ها .......................................................................................................... 49 3-1 نوع مطالعه: 50 3-2 جامعه و نمونه مورد مطالعه و روش نمونه گیری و گروه بندی: 51 3-3 معیارهای ورود به مطالعه: 51 3-4 حجم نمونه: 52 3-5 ابزار و روش های گردآوری اطلاعات: 52 3-6 روش انجام کار: 56 3-7 روش تحلیل داده های راه رفتن: 61 3-8 روش های آماری تجزیه تحلیل داده ها: 66 3-9 ملاحظات اخلاقی: 67 نتایج 69 4-1 نتایج بررسی تکرار پذیری آزمون-باز آزمون 71 4-2 بررسی ویژگیهای توصیفی متغیرهای زمینه ای و روابط بین سگمانی اندام های تحتانی 72 4-3 بررسی نتایج حاصل از آنالیز تفاوت ها در DP و MARP تحت تاثیر سه عامل گروه، بار شناختی و سرعت راه رفتن. 83 4-4 بررسی نتایج حاصل از آنالیز تفاوت ها در نمره عملکرد شناختی تحت تاثیر دو عامل گروه و سرعت راه رفتن. 93 4-5 نتایج بررسی همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره های پرسشنامه ها و آزمون های عملکردی 97 4-5-1 همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره پرسشنامه FES 97 4-5-2 همبستگی بین پارمترهای راه رفتن و زمان آزمون TUG 97 4-5-1 همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون عملکردی BBS 98 4-5-2 همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون های عملکردی در هر یک از گروه های سالمند .................................................................................................................................. 99 بحث و نتیجه گیری 101 5-1 تغییر پذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ........................................................ 103 5-1-1 تاثیر سالمندی و سابقه زمین خوردن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ..................................................................................................................................... 103 5-1-2 تاثیر تکلیف دوگانه بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ........... 106 5-1-3 تاثیر سرعت راه رفتن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ......... 110 5-2 اجرای عملکرد شناختی. 112 5-2-1 تاثیر سالمندی بر اجرای عملکرد شناختی 112 5-2-1 تاثیر سرعت بر اجرای عملکرد شناختی 113 5-3 همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و آزمون های تعادل و تحرک عملکردی 115 5-4 محدودیت ها: 117 5-5 پیشنهادات: 118 پيوستها 119 منابع ......................................................................................... 136 فهرست تصاوير عنوان شماره صفحه تصوير ‏1 1 نمودار رشد جمعیت سالمندی در ایران بین سال های 1996 تا 2009 3 تصوير ‏1 2 ‏ هرم سنی جمعیت ایران در سال های 1995 (الف)، 2000 (9)، 2025 (پ) و 2050 (ت) 4 تصوير ‏1 3 نمودار فراوانی زمین خوردن در سالمندان 5 تصوير ‏1 4 نرخ بستری شدن در بیمارستان در گروه های سنی مختلف 6 تصوير ‏1 5 ‏چرخه معیوب زمین خوردن و ترس از آن 7 تصوير ‏1 6 ‏ مرزهای پایداری در تکالیف ایستادن، راه رفتن و نشستن 9 تصوير ‏1 7 ‏ نقشه فاز حرکات مفصل ران طی سه گام راه رفتن 18 تصوير ‏2 1 فراوانی کاربرد تکالیف شناختی در مطالعات پیشین 38 تصوير ‏2 2 سیستم GAITRite 39 تصوير ‏2 3 نمونه ای از حسگرهای اینرشیال در بررسی های کنترل حرکت 40 تصویر 3-1 محیط آزمایشگاه تحلیل حرکت .......................................................................................... 56 تصوير ‏3 2 محل قرارگیری مارکرها 58 تصویر 3-3 فرد مورد آزمون حین انجام تکلیف راه رفتن.........................................................................60 تصویر 3-4 داده های خام سیستم تحلیل حرکت Qualisys......................................................................60 تصوير ‏3 5 نقشه ی فاز 61 تصوير ‏3 6 زاويه فاز 622 تصوير ‏3 4 - منحنی mean ensemble فاز نسبی 64 تصویر 4-1 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر گروه بر میانگین های DP ...............................................86 تصویر 4-2 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر گروه بر میانگین های MARP .........................................87 تصویر 4-3 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر بار شناختی بر میانگین های DP ..........................................88 تصویر 4-4 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر بار شناختی بر میانگین های MARP .................................89 تصویر 4-5 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر سرعت راه رفتن بر میانگین های DP ................................90 تصویر 4-6 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر سرعت راه رفتن بر میانگین های MARP .........................91 تصویر 4-7 نتایج آزمون بونفرونی برای اثر اصلی گروه بر میانگین های نمره عملکرد شناختی ساده (الف) و پیچیده (ب) ..........................................................................................................................................94 تصویر 4-8 نتایج آزمون بونفرونی برای اثر اصلی سرعت راه رفتن بر میانگین های نمره عملکرد شناختی ساده (الف) و پیچده (ب)......................................................................................................................95 فهرست جداول عنوان شماره صفحه جدول ‏1 1 ‏ عوامل خطرآفرین زمینه ساز زمین خوردن در سالمندان 8 جدول ‏2 1 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان 35 جدول ‏2 2 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان 37 جدول ‏2 3 پارامترهای راه رفتن بررسی شده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان 42 جدول ‏3 1 جدول متغیرها 68 جدول ‏4 1 آمار توصیفی متغیرهای زمینه ای در سه گروه جوانان و سالمندان بدون سابقه زمین خوردن و با سابقه زمین خوردن 73 جدول ‏4 3 میانگین و خطای معیار روابط بین سگمانی اندام تحتانی در سالمندان بدون سابقه زمین خوردن (20 نفر) 77 جدول ‏4 4 میانگین و خطای معیار روابط بین سگمانی اندام تحتانی در سالمندان با سابقه زمین خوردن (12 نفر) 80 جدول ‏4 5 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر DP روابط بین سگمانی بر اساس آزمون ANOVA 84 جدول ‏4 6 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر MARP روابط بین سگمانی بر اساس آزمون ANOVA 85 جدول 4-7 فراوانی شرکت کنندگان، میانگین نمرات عملکرد شناختی در گروه های جوانان، سالمندان با و بدون سابقه زمین خوردن .......................................................................................................................91 ‏‏ جدول 4-8 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر نمره عملکرد شناختی ساده و پیچیده بر اساس آزمون ANOVA ................................................................................................................................91 جدول 4-9 همبستگی های معنی دار بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون عملکردی Berg Balance Scale ..................................................................................................................................................97 جدول 4-10 همبستگی های معنی دار بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون های عملکردی Berg Balance Scale و Timed Up and go در سالمندان با سابقه زمین خوردن ...............................................................................................................................................................99 فصل اول: مقدمه و کلیات 1 مقدمه و کلیات 1-1 سالمندی سالمندی بخشی از فرایند زیستی است که تمام موجودات زنده از جمله انسان را در بر می گیرد. از دیدگاه زیست شناسی، پیری عبارت است از تغییرات زیستی که در نحوه حیات موجود زنده و در طول زمان ظاهر می شود. این تغییر با کاهش ظرفیت انطباق فرد با شرایط ناگهانی و ناتوانی در ایجاد تعادل مجدد همراه بوده و به تدریج دگرگونی هایی را در ساختار و عملکرد اعضای مختلف بدن فرد به وجود می آورد (1-2). جمعیت شناسان آغاز سن پیری و دوران سالخوردگی را از روی گروه های سنی تعیین می نمایند. این تقسیم بندی معمولاً به دو صورت انجام می گیرد. نخست، گروه های سنی 9-0، 59-10، و 60 سال به بالا؛ دوم گروه های سنی 14-0، 64-16، و 65 سال به بالا. با توجه به گروه بندی های مذکور، به ترتیب سنین 60 و 65 سالگی آغاز سالخوردگی محسوب می گردند. اگرچه در كشورهاي پيشرفته، با توجه به افزايش اميد به زندگي، ملاک دوم یعنی 65 سالگی به عنوان سن شروع سالمندي تعيين شده است اما از آنجاكه سازمان بهداشت جهاني نگاه كلي به تمام كشورها دارد، سن سالمندي را 60 سال به بالا می داند(3-5). سالخوردگی جمعیت یک فرایند شناخته شده به عنوان پیامد «انتقال جمعیت شناختی» است که در آن باروری و مرگ و میر از سطوح بالا به سطوح پایین کاهش می یابند. مهم ترین عوامل موثر بر سالخورده شدن جمعیت، عبارتند از کاهش مرگ و میر، کاهش اساسی و مستمر باروری و به طبع آن کاهش رشد جمعیت، افزايش اميد به زندگي و سطح بهداشت و درمان؛که باعث تغییرات اساسی در ساختار سنی جمعیت اکثر جوامع از جمله ایران شده است(2-3, 5). در قرن بیست و یکم شاخص امید به زندگی در بدو تولد برای جهانیان از مرز 66 سال عبور کرده است و انتظار می رود که جمعیت جهان ظرف 50 سال آینده به طور قابل ملاحظه ای به سمت پیری پیش رود. هر سال 7/1 درصد به جمعیت جهان افزوده می شود، ولی این افزایش برای جمعیت 65 سال و بالاتر، 5/2 درصد است. این فاصله، ترکیب سنی جمعیت جهان را به سوی سالمند شدن سوق می دهد و پیش بینی می شود که تا سال 2050 میلادی جمعیت سالمندان، از 16 به 28 درصد کل جمعیت رشد نماید (6-7). کشور ما ایران نیز از این تغییر جمعیتی بی نصیب نبوده است. همگام با رشد جمعیت سالمندان دنیا، جمعیت ایران نیز به سوی سالمندی سوق می یابد به نحوی که پیش بینی می شود که تا سال 1405، سالمندان ایران حدود 11 درصد کل جمعیت کشور را تشکیل دهند(8). شاخص های آماری نشان می دهند که روند پیر شدن جمعیت در کشور ما نیز آغاز شده است و پیش بینی می شود که در فاصله 20 ساله 1340 تا 1405 به میانه سنی جمعیت کشور 10 سال افزوده شود. آمار و ارقام حاصل از سرشماري عمومي نفوس مسكن نشان مي دهد كه تعداد جمعيت سالمندان ايران در دهه هاي اخير در حال افزايش بوده و نسبت جمعيت سالمند كشور سال هاي 1335 تا 1385 از آهنگ يكنواختي برخوردار نبوده است. جمعيت سالمندان ايران( سنين 60 ساله و بيشتر) از 1173679 نفر در سال 1335 به 5121038 نفر در سال 1385 رسيد. به عبارت ديگر جمعيت سالمند كشور در دوره 50 ساله مورد بحث 4/4 برابر افزون گشته در حالي كه جمعيت كل كشور در همين دوره 3/7 برابر شد. بديهي است كه از جمله عوامل موثر در افزايش جمعيت سالمند در سال 1385 افزايش اميد به زندگي و كاهش سطح باروري در دو دهه اخير بوده است. پیش بيني مي شود كه در فاصله سالهاي 1375 تا 1404 جمعيت سالمندي در ايران 67/6 درصد كل جمعيت به حدود 11 درصد افزايش يابد (1, 5). تصوير ‏1 1 نمودار رشد جمعیت سالمندی در ایران بین سال های 1996 تا 2009 بر اساس مستندات سازمان بهداشت جهانی سالمندان به سه گروه سنی 60 تا 69 سال «سالمند»، 70 تا 79 سال «سالمند سالخورده»، و بالای 80 سال « سالمند سالخورده تر» تقسیم می شوند (3). نسبت درصد سالمندان، سالمندان سالخورده و سالمندان سالخورده تر به کل سالمندان در سال 1335 به ترتیب برابر با 62، 5/26 و 5/11 درصد، در سال 1345 برابر 62،27 و 11 درصد، در سال 1355 برابر 53، 33 و 14 درصد، در سال 1365 برابر 5/65، 5/20 و 14 درصد، در سال 1375 به ترتیب برابر 62، 30 و 8 درصد، و در سال 1385 برابر 52، 5/35 و 5/12 درصد بوده است. در دوره زمانی 10 ساله از سال 1375 تا 1385، جمعیت 60 سال و بالاتر، 5/2 درصد در سال رشد داشته، در حالی که گروه سنی 70 سال و بالاتر 5 درصد و گروه سنی 80 سال و بالاتر، 8 درصد رشد داشته اند. همچنین به دلیل بالا رفتن امید به زندگی طی سال های 85-1375، رشد جمعیت سالمندان 70 سال و بالاتر نسبت به سالمندان 60 سال و بالاتر، و رشد جمعیت سالمندان 80 سال و بالاتر نسبت به سالمندان 70 سال و بالاتر ، بیشتر بوده است. چنانکه مشاهده می گردد یک نکته قابل توجه در این فرایند، سالخورده تر شدن جمعیت سالمند است. برای بیشتر کشورها مخصوصاً ایران صرف نظر از موقعیت جغرافیایی یا مرحله توسعه، گروه سنی 80 سال و بالاتر رشد بالاتری از گروه های سنی جوان تر سالمند دارد. تصویر 1-2 هرم سنی جمعیت ایران را به ترتیب در سال های 1995، 2000 و پیش بینی سال های 2025 و 2050 را نمایش می دهد که مقایسه این تصاویر با یکدیگر به خوبی فرایند افزایش سالخوردگی جمعیت را در کشور ما نمایان می سازد(1, 5). تصوير ‏1 2 ‏ هرم سنی جمعیت ایران در سال های 1995 (الف)، 2000 (9)، 2025 (پ) و 2050 (ت) با توجه به مطالب فوق، فزونی سرعت رشد جمعیت سالمند در مقایسه با رشد جمعیت کل کشور و پیش بینی افزایش تعداد و سهم سالخوردگان، سیستم های مراقبت از سلامت برای برآوردن نیازهای روزافزونی که در راه مراقبت از سلامتی سالمندان با آن مواجه اند، مبارزه سختی را پیش رو خواهند داشت(6). 1-2 اهمیت زمین خوردن در سالمندان یکی از چالش های بزرگی که در زمینه سلامت عمومی سالمندان مطرح است، مشکل زمین خوردن می باشد(10-13). زمین خوردن در جمعیت سالمند مشکل شایعی است. گزارش ها نشان می دهند که از هر 3 نفر سالمند بالای 65 سال، یک نفر، حد اقل یک بار در سال به زمین می خورد(14). این نرخ با افزایش سن و ضعیف تر شدن فرد به سرعت افزایش می یابد به نحوی که حدود 50 درصد سالمندان بالای80 سال، حداقل یک بار به زمین می خورند(7, 10, 12-20). تصوير ‏1 3 نمودار فراوانی زمین خوردن در سالمندان علاوه بر شیوع بالای این مشکل در جامعه عظیم و رو به فزونی سالمندان، زمین خوردن پیامدها و عوارض وخیمی نیز به دنبال دارد. شکستگی ها و عوارض ناشی از آن ها، بستر شدن های طولانی مدت، زمین گیری، فقدان استقلال، افسردگی، ترس از زمین خوردن مجدد، در کنار هزینه های گزافی که به خانواده ها و سرویس های سلامت عمومی و اجتماعی تحمیل می گردد را می توان در زمره این پیامدها به شمار آورد(10, 16, 21-22). نزدیک به 40 درصد زمین خوردن های افراد بالای 65 سال منجر به بستری شدن در بیمارستان می گردند. در 6 درصد از جمعیت سالمند، آسیب های جدی رخ می دهند که در برخی موارد منجر به مرگ می گردند. تقریباً 40 تا 50 درصد افرادی که در بیمارستان بستری می شوند، بعد ها در آسایشگاه ها پذیرش می شوند. در میان آنهایی که آسیب جدی نمی بینند، بسیاری به محدودیت های قابل توجه در فعالیت های روزمره شان دچار می شوند. تصوير ‏1 4 نرخ بستری شدن در بیمارستان در گروه های سنی مختلف به علاوه، زمین خوردن عوارض روانی نظیر ترس از زمین خوردن را به دنبال دارد که خود منجر به اجتناب از فعالیت می گردد. کاهش فعالیت بدنی منجر به کاهش بیشتر در عملکرد و بنابراین زمین خوردن های بعدی می گردد. تصوير ‏1 5 ‏چرخه معیوب زمین خوردن و ترس از آن هر چند در ایران هنوز آمار دقیقی از هزینه ی درمان متعاقب زمین خوردن ارائه نشده است(8)، اما در کشوری چون ایالات متحده آمریکا، هزینه ی سالانه مراقبت های پزشکی و بهداشتی مربوط به زمین خوردن سالمندان حدود 6 تا 8 میلیارد دلار تخمین زده شده است(23). در انگلستان این مراقبت ها هزینه ای برابر با 981 میلیون پوند برای دولت در بر دارند(24). در استرالیا نیز تنها در ایالت نیو ساوث ولز هزینه های کلی مراقبت های مربوط به ضایعات ناشی از زمین خوردن در سالمندان حدود 5/558 میلیون دلار برآورد شده است(25). مجموع این عوامل باعث شده است تا زمین خوردن سالمندان، عوامل موثر بر آن و کاهش دفعات تکرار آن، هدف بسیاری از پژوهشگرانی گردد که آسیب ها و تبعات ناشی از زمین خوردن را مورد مطالعه قرار می دهند(12, 15-18, 20, 22, 26-29). زمین خوردن یک پدیده ی چند عاملی است. عوامل موثر بر زمین خوردن سالمندان اغلب در قالب دو گروه عوامل خطر آفرین درونی (عوامل مربوط به فرد)(19, 21, 30) و بیرونی (عوامل مربوط به محیط)(15, 26, 30-34) تقسیم بندی می نمایند (جدول 1-1). البته عوامل درون فردی، نظیر کاهش تعادل، به تنهایی نمی توانند منجر به زمین خوردن گردند بلکه تعامل میان اجزای یک تکلیف خاص و محیطی که آن تکلیف در آن صورت می گیرد، توجیه کننده ی این پدیده می باشد. در واقع تحقیقات نشان داده اند که در افراد بالای 75 سال، زمین خوردن اغلب در منزل رخ می دهد، حال آنکه در سالمندان جوانتر ( 70 تا 75 سال) زمین خوردن غالباً در خارج از منزل صورت می گیرد و منجر به آسیب های جدی تری نیز می گردد. جدول ‏1 1 ‏ عوامل خطرآفرین زمینه ساز زمین خوردن در سالمندان عوامل خطرآفرین درونی عوامل خطرآفرین بیرونی ضعف عضلات اندام های تحتانی کاهش اطلاعات حسی کاهش توانایی ذهنی کند شدن پاسخ های حرکتی بیماری های عصبی بیماری های عضلانی-اسکلتی افت وضعیتی فشار خون شکستگی های خودبخودی همچون افت کیفیت زندگی کاهش توانایی کنترل تعادل و تحرک عملکردی افسردگی ترس از زمین خوردن اضطراب مثل مصرف داروهای سایکو تروپیک و خواب آور روشنایی کم در محل تردد ناهمواری سطوح لغزندگی سطوح وجود وسایل دست و پا گیر در مسیر رفت و آمد کفش نا مناسب نور کم محیط 1-3 زمین خوردن حین راه رفتن بیش از 50 درصد زمین خوردن ها در افراد سالمند حین راه رفتن رخ می دهند(12, 35-36). راه رفتن که یک رفتار بسیار پیچیده، آهنگین و پویاست(37-39)، از دشوارترین تکالیفی است که انسان یاد می گیرد، اما زمانی که آموخته شد برای بیشتر افراد به صورت تقریباً خودکار در می آید. خودکار و آهنگین بودن بدین معنی است که فرد قادر خواهد شد هنگام راه رفتن یکنواخت، با صرف حداقل توجه، در هر گام حرکات هم آهنگ قابل مقایسه ای در اندام ها تولید کند(37). پویا بودن عمل راه رفتن به این جهت است که حین انجام آن، مرکز ثقل و سطح اتکای فرد دائماً در حال تغییر است. از همین روی «پایداری راه رفتن» به عنوان توانایی فرد در کنترل کردن جابجایی های مرکز ثقلش نسبت به سطح اتکایی که مدام در حال تغییر است تعریف می شود(40). تصوير ‏1 6 ‏ مرزهای پایداری در تکالیف ایستادن، راه رفتن و نشستن چنانچه این توانایی به هر دلیل مخدوش گردد، فرد دچار «ناپایداری در راه رفتن» شده و در صورت عدم توانایی وی در سازگار کردن الگوی راه رفتنش در مواجهه با موقعیت های غیرمنتظره و اغتشاشات درونی و بیرونی، آهنگ حرکت بر هم خورده و ممکن است منجر به زمین خوردن گردد(12, 22). بر این اساس می توان گفت که در سالمندان، توانایی راه رفتن به صورت پایدار و ایمن، از آن جهت که برای پیشگیری از زمین خوردن و حفظ استقلال آن ها ضروری است از اهمیت شایان توجهی برخوردار می باشد(41). در بسیاری از سالمندان حتی آنان که به بیماری خاصی مبتلا نیستند، ناپایداری راه رفتن به چشم می خورد. هر چند دلیل این پدیده در سالمندان به روشنی مشخص نیست اما شاید بتوان آن را به فرایند پیر شدن همه ی سامانه های زیستی بدن نسبت داد(40, 42-45). به علاوه اختلال عملکرد عضلانی، کاهش دامنه حرکتی مفاصل، نقصان عملکرد نوروسایکولوژیک و شناختی نیز مزید بر علت شده و می توانند اثرات کمبود ظرفیت فیزیولوژیک سالمندان را تشدید نمایند(21, 40, 42, 45). نتایج مطالعات پیشین در زمینه راه رفتن سالمندان بیانگر کند شدن سرعت راه رفتن، کاهش تعداد گام ها در دقیقه ، کاهش طول گام، افزایش تغییرپذیری طول گام، افزایش زمان مرحله استنس ، کوتاه شدن زمان نسبی سویینگ ، افت شدید دامنه ی حرکتی، گشتاور و توان در مفاصل اندام تحتانی، و افزایش تیلت قدامی لگن می باشند(10-11, 13, 40, 42, 44, 46-52). چنین الگوی راه رفتنی را الگویی محتاطانه و محافظه کارانه تفسیر می کنند که سالمند به منظور افزایش پایداری و احساس امنیت به کار می گیرد(14). حال آنکه اتخاذ این الگو، پیامدهایی را در پی خواهد داشت که می تواند سالمند را بیش از پیش در معرض سقوط و به زمین خوردن قرار دهد. اولاً، علیرغم اینکه یافته های دسته ای از مطالعات نشان داده اند که این افت سرعت راه رفتن در سالمندان باعث افزایش پایداری ایشان می گردد، اما شواهدی نیز وجود دارند که عنوان می کنند با کاهش سرعت راه رفتن ، لزوماً پایداری افزایش نمی یابد بلکه این آهستگی می تواند تغییرپذیری حرکت را بیشتر کند(37, 53). تغییرپذیری یک ویژگی ذاتی در درون و بین تمامی سامانه های زنده است که ناشی از پیچیدگی تعاملات بین خصوصیات ساختاری و عملکردی سامانه با قیود ی است که بر حرکت آن اعمال می شوند. در دیدگاه سنتی تغییرپذیری را یک پدیده ی زیانبار می دانستند که نشان دهنده ی وجود نویزهای ناخواسته در سامانه ی زنده می بود؛ ولی براساس مطالعات غیرخطی می توان گفت که وجود درجاتی از تغییرپذیری، خصیصه ای مطلوب برای یک سامانه ی سازگارشونده ی طبیعی است که ناشی تعامل چندین سیستم کنترل کننده ی حرکت بوده و انعطاف پذیری سامانه را در یادگیری مهارت ها و راهکارهای جدید و مواجهه با اغتشاشات رقم می زند. (54-55). به هر روی تغییرپذیری بیشتر یا کمتر از حد طبیعی می تواند منجر به ناپایداری حرکت شده و خطر زمین خوردن افزایش یابد(21, 35, 43, 56). ثانیاً، الگوی راه رفتن محتاطانه تر، نیازمند به کنترل شناختی بیشتری خواهد بود؛ بدین معنی که فرد سالمند نسبت به جوان، توجه بیشتری را فدای کنترل راه رفتن خواهد کرد(14, 39, 57-60). در نتیجه راه رفتن از یک رفتار آهنگین و خودکار به رفتاری چند تکلیفی پیچیده بدل می گردد که کنترل آن دشوارتر بوده و احتمال افتادن فرد را بیشتر می نماید(12). 1-4 شناخت و کنترل حرکات چند تکلیفی شناخت به محدوده ای از عملکردهای سطوح بالای مغزی اطلاق می شود که شامل توانایی برای یاد گرفتن، به خاطر آوردن اطلاعات، حل کردن مساله، تمرکز، حفظ و تقسیم توجه، فهم، استفاده از زبان و درک درست محیط می باشد. ساز و کارهای شناختی شامل فرایندهای پیچیده ای هستند که در سطوح مختلف سیستم عصبی مرکزی از نخاع تا قشر مخ در جریان می باشند. در این سطوح فرایندهای حسی و حرکتی سیستم کنترل وضعیت پردازش، سازمان دهی و هم آهنگ می شوند تا سیستم های حسی و حرکتی قادر باشند در پاسخ به تغییرات تکلیف و نیازهای محیط تطابق یابند. تئوری های توجه: توجه، ظرفیت پردازش اطلاعات یک فرد تعریف می شود. تئوری های مختلفی در مورد توجه وجود دارد که در زیر به آنها اشاره می شود: Filter Theory: اولین تئوری توجه است که توسط Broadbent و Deutsch مطرح شد. در این تئوری ظرفیت ثابت برای توجه در نظر گرفته می شود و یک فیلتر در طول مراحل پردازش اطلاعات قرار می دهند. قبل از رسیدن به فیلتر، محرک ها به طور موازی پردازش شده و نیاز به توجه ندارند و بعد از آن تنها یک محرک در یک زمان پردازش شده و تکلیف دیگر در همان زمان متوقف می شود. محل پیشنهادی فیلتر متفاوت ذکر می شود. تئوری کانال واحد فیلتر (Single Channel Filter Theory): مطابق این تئوری، توجه را می توان به عنوان یک کانال اطلاعاتی واحد در نظر گرفت که هر زمان فقط و فقط قابلیت پردازش و پاسخ به یک محرک را داراست. بنابر این از میان محرک های مختلفی که به این منبع وارد می شود، توجه به عنوان یک فیلتر عمل کرده و اجازه ی پردازش فقط و فقط یک محرک را میدهد.، در حالی که پردازش سایر محرک ها بلوک می شود. چیزی که مسلم است این است که پردازش اطلاعات تا قبل از فیلتر به صورت موازی و بعد از فیلتر به صورت سری می باشد. این تئوری بیان می کند که توجه یک ظرفیت ثابت برای پردازش اطلاعات داشته و عملکرد در صورتی که این ظرفیت تمام شود و یا نیاز های تکلیف، بیش تر از ظزفیت موجود باشد، مختل می شود. مطابق این تئوری، این که چه محرکی اجازه ی پردازش بیشتری را پیدا می کند، بستگی به این دارد که فرد به چه فعالیتی مشغول است و کدام محرک قابل انتظار است. تئوری اختصاص انعطاف پذیر توجه یا تئوری ظرفیت محدود توجه (Flexible Allocation of Capacity or Limited Capacity Theory) : این تئوری توسط Kahnman در سال 1973 ارائه شد. مطابق این تئوری توجه می تواند با تغییر نیازهای تکلیف تغییر پیدا کند. به عنوان مثال وقتی که دشواری دو تکلیف هم زمان افزایش می یابد، ظرفیت بیشتری نیاز است که در پردازش اطلاعات استفاده شود. وقتی که نیازهای تکلیف برای پردازش دو جریان از اطلاعات بیشتر از حداکثر ظرفیت موجود باشد، کاهش در عملکرد یک یا هر دو تکلیفی که هم زمان با هم اتفاق می افتند، صورت می گیرد. به این پدیده «تداخل» می گویند. مطابق این تئوری اختصاص میزان توجه به یک پدیده بستگی به میزان اهمیت آن پدیده و دشواری آن دارد. تئوری چند منبعی (Multiple Resource Theory): برخلاف تئوری قبلی، که معتقد به وجود یک منبع ظرفیتی جهت توجه بود، این تئوری معتقد است که توجه دارای منابع مختلف با ظرفیت های متفاوت است که هر منبع جهت کنترل انواع خاصی از پردازش اطلاعات مورد استفاده قرار می گیرد. مطابق این تئوری، منبع توجهی که برای یک کار دستی مورد نیاز است با منبع توجهی که برای انجام یک کار کلامی مورد نیاز است، جدا بوده و با هم فرق می کنند. بنابراین می توان انتظار داشت که هر دو کار دستی و کلامی بدون تداخل انجام شوند. این تئوری توجیه کننده مهارت های پیچیده انسان در انجام همزمان و موفقیت آمیز دو کار می باشد. تئوری انتخاب عمل (Action selection view of attention): در تمام تئوری های قبلی فرض بر این بود که فعالیت های پردازش اطلاعات، نیاز به یک ظرفیت توجه جهت اتفاق افتادن دارند. این تئوری معتقد است که «انتخاب» پایه اصلی روند توجه را تشکیل می دهد و بحث یک منبع یا چند منبع ظرفیتی مطرح نیست. Neuman معتقد است که وقتی یک انسان یا حیوان مایل به انجام یک کار است، محرک های زیادی به صورت موازی مورد پردازش قرار می گیرند و این در مراحل اولیه پردازش اطلاعات رخ می دهد، اما تولید نهایی این پردازش ها بستگی به انتخاب عمل دارد. در اثر انتخاب نوع عمل یا کار، پردازش های دیگر اتفاق نمی افتند یا فقط با مشکل حداکثر صورت می گیرند. بنابراین مطابق این ایده، علت تداخل بین دو کار همزمان، به این علت است که فرد انتخاب کرده است که توجه به انجام یک عمل داشته باشد و بنابراین انجام سایر کارهای همزمان به صورت کامل یا نسبی بلوک می شود. بر این پایه، مطالعات نشان داده اند که انجام یک تکلیف هم زمان با راه رفتن می تواند باعث بروز تغییراتی در ویژگی های راه رفتن شود(12, 45, 61-62). به ویژه با پدیده سالمندی، این تغییرات ممکن است اثر ناپایدار کننده ای بر الگوی راه رفتن سالمندان داشته باشند(12). گزارش ها نشان می دهند که در افراد مسن اغلب زمین خوردن هایی که حین راه رفتن به وقوع می پیوندند زمانی رخ داده اند که راه رفتن با انجام یک تکلیف دیگر همچون صحبت کردن، شمارش، به خاطر آوردن شماره تلفن یا حمل اشیاء، هم زمان شده باشد(18, 21, 63). از آنجا که انجام هم زمان راه رفتن و یک تکلیف دیگر، از روزمره ترین فعالیت های انسان به شمار می آید و با توجه به این که بخش عمده ای از زمین خوردن های سالمندان حین این فعالیت دو تکلیفی اتفاق می افتد، پارادایم راه رفتن دو تکلیفی منظور نظر بسیاری از محققان قرار گرفته است(40, 62). 1-5 راه رفتن دو تکلیفی پژوهش های متعددی بر اساس پاردایم راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان صورت گرفته که هدف اغلب آنها بررسی تغییرات ناشی از انجام تکلیف دو گانه بر ویژگی های راه رفتن بوده است(61)، زیرا شواهد حاکی از این است که این تغییرات ارتباط نزدیکی با عوامل خطر آفرین درونی زمین خوردن دارند. از آنجا که زمین خوردن ها بیشتر با عوامل خطرآفرین درونی ارتباط دارند تا عوامل بیرونی، گمان می شود که تغییرات در ویژگی های راه رفتن حین انجام یک تکلیف هم زمان ، ارتباط قوی با زمین خوردن های مکرر سالمندان داشته باشد(30-34). پارامترهای راه رفتنی که در این مطالعات مورد ارزیابی قرار گرفته بودند عبارت بودند از سرعت راه رفتن، تعداد گام ها در دقیقه، زمان و طول گام و تغییر پذیری گام به گام هر یک از این پارامترها، و هزینه تکلیف دوگانه برای برخی ویژگی ها. نتایج آنها نشان دهنده کاهش سرعت گام برداشتن(14, 21, 58, 63-64) و افزایش تغییر پذیری گام به گام به ویژه در زمان گام(14, 21, 39, 58, 64-65) و زمان ایستادن روی دو اندام(39)، و بالا بودن قابل توجه هزینه تکلیف دوگانه در ویژگی های زمانی و مکانی(29, 40, 66) ، افزایش ناپایداری جانبی(67) حین راه رفتن در سالمندان بوده اند. شواهد همچنین بیانگر ارتباط بین عملکرد اجرایی ضعیف در سالمندان و راه رفتن آهسته ی آنها بوده است به نحوی که توانسته اند برخی تکالیف شناختی (مثل شمارش معکوس) و تغییرات در ویژگیهای راه رفتن ناشی از ممزوج شدن آنها با راه رفتن را پیش بینی کننده زمین خوردن های مکرر در سالمندان معرفی کنند. بدین ترتیب می توان از پاردایم راه رفتن دو تکلیفی جهت معرفی یک ابزار برای شناسایی سالمندانی که در معرض خطر نخستین زمین خوردن هستند استفاده نمود(12, 30, 60-61, 66, 68-69). 1-6 هماهنگی درون اندامی حین راه رفتن چنین به نظر می رسد که بیشتر مطالعاتی که در زمینه بیومکانیک راه رفتن دوتکلیفی در سالمندان سالم صورت گرفته است بر روی تغییرات کینماتیک راه رفتن متمرکز بوده اند و توجه کمتری به سوی ویژگی های مرتبه ی بالا همچون «هم آهنگی» معطوف گشته است. هم آهنگی روندی است که در آن، اجزای حرکت به لحاظ توالی زمانی و مکانی به نحوی سازماندهی می شوند که یک «الگوی حرکتی عملکردی» حاصل گردد. در مطالعات کنترل حرکت، وجود الگوهای حرکتی هم آهنگ و پایدار، به عنوان یک جنبه اساسی عملکردهای همخوان و تکرار شونده به شمار می آید. «هم آهنگی درون اندامی» که یکی از مهمترین جنبه های کنترل حرکت می باشد بیانگر روابط وضعیت ها (جنبه های مکانی) و سرعت های زوایه ای (جنبه های زمانی) دو سگمان (هم آهنگی بین سگمانی) یا مفصلی (هم آهنگی بین مفصلی) است که آوران های حسی و وابران های حرکتی مرتبط به هم دارند. هم آهنگی درون اندامی بیانگر توانایی همگذاری و حفظ سلسله ای از روابط مناسب بین مفاصل و سگمان ها حین حرکت است. از دیدگاه نظریه ی سامانه های پویا، رفتار سگمان های اندام تحتانی حین راه رفتن یک چرخه ی محدود را تشکیل می دهد که در آن، سگمان ها نقش نوسانگر های یک چرخه ی محدود را بازی می کنند. نقشه ای که حاصل رسم روابط مکانی و زمانی روابط بین این سگمان ها حین راه رفتن است، «نقشه فاز» را برای رفتار آن دو سگمان مشخص می کند. هنگامی که مسیر چندین سیکل راه رفتن روی یک نقشه رسم گردد، می توان از میزان «تغییرپذیری» در مسیر تراژکتوری الگوی هم آهنگی بین سگمانی برای ارزیابی کمّی پایداری سامانه ی عصبی-عضلانی استفاده کرد. برای کمیت بخشیدن و سنجش مفهوم هم آهنگی بین سگمانی حین راه رفتن لازم است پارامتر هایی همچون وضعیت و سرعت زاویه ای سگمان به وسیله ی دستگاه تحلیل حرکت ثبت شوند تا به عنوان پیش نیاز در محاسبه ی پارامترهای «فاز نسبی پیوسته» مورد استفاده قرار گیرند(54). تصوير ‏1 7 ‏ نقشه فاز حرکات مفصل ران طی سه گام راه رفتن مطالعه ی هم آهنگی بین مفصلی/سگمانی در عملکردهای مختلف انسان همچون عبور از موانع و راه رفتن، از جنبه های مختلف حائز اهمیت است(70-73). نخست اینکه در مقابل مقیاسهای مرسوم و قراردادی تحیل راه رفتن (متغیرهای مرتبه های پایین) همچون طول یا زمان گام، چنین مقیاس های زمانی- مکانی (متغیرهای مرتبه بالا) بهتر می توانند دینامیک زیر بنایی هم آهنگی تکالیف حرکتی را بیان نمایند(70, 74). همچنین بررسی «هم آهنگی بین سگمانی» به ما کمک خواهد کرد تا بفهمیم که سامانه عصبی-عضلانی- اسکلتی چگونه می تواند درجات آزادی فزون از حدی را که در مفاصل وجود دارد به گونه ای سازمان دهی نماید که حرکات عملکردی نرم، کار آمد و دقیقی انجام شوند(71-72, 74-76). از سوی دیگر همچون سایر پارامترها، افزایش تغییر پذیری در الگوهای هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن، می تواند اثر ناپایدار کننده ای بر راه رفتن افراد داشته باشد و ممکن است آنها را مستعد زمین خوردن نماید(74). مشخص شده است که سالمندی، سامانه حسی- حرکتی و عضلانی- اسکلتی را دستخوش تغییر نموده و باعث اختلال حس عمقی ، تخریب سیستمهای آورانی و وابرانی و کاهش پردازش مرکزی می گردد. اختلال حس عمقی، اعم از فقدان حساسیت یا کاهش تراکم گیرنده ها، منجر به کاهش حساسیت سگمان های بدن نسبت به تغییرات وضعیت و حرکت می شود. به علاوه تخریب سامانه های آورانی می تواند باعث افزایش نویز در ورودی های آورانی شده و نتیجتاً نیازهای پردازش مرکزی برای یکپارچه سازی اطلاعات مورد نیاز برای کنترل حرکت را افزایش دهد. همچنین آسیب سامانه های وابرانی و عضلات اسکلتی شامل عملکرد ضعیف شده واحد حرکتی، می تواند اجرا و دقت حرکت را تحت تاثیر قرار دهد. مجموع این شرایط، منجر به افزایش قیودی می گردد که در راه کنترل حرکت، بر سامانه ی پویای کنترل حرکت انسان، اثر میگذارند. این امر می تواند «تغییرپذیری» الگوهای هم آهنگی درون اندامی را بر هم زند. همانگونه که پیشتر گفته شد بروز تغییرات جزیی در الگوی هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن لازمه ی انعطاف پذیری سامانه ی عصبی-عضلانی برای دستیابی به یک الگوی پایدار، هم آهنگ و مهارتی است اما تغییرپذیری فزون یا کمتر از حد آن می تواند حاکی از عدم کنترل درجات آزادی و ناپایداری راه رفتن فرد باشد. 1-7 بیان مسئله و ضرورت انجام طرح با توجه به شيوع بالاي زمين خوردن در ميان سالمندان بررسي علل آن و راههاي پيشگيري از زمين خوردن اهميت زيادي دارد. تحقيقات نشان ميدهد كه در بیشتر موارد زمين خوردن سالمندان حین راه رفتن همزمان با انجام یک تکلیف دیگر (راه رفتن دو تکلیفی) اتفاق مي افتد. به عبارت ديگر سالمندان بیشتر ضمن كارهاي عملكردي روزمره زندگي مثل ايستادن، راه رفتن، غذا خوردن، لباس پوشيدن، که همزمان با انجام تكليف دوم حركتي مانند برداشتن يك شي يا صحبت با تلفن، و يا انجام تكليف دوم شناختي مثل فكر كردن به يك موضوع، دچار اختلال تعادل شده و زمين می خورند. در مطالعات پیشین در زمینه ی راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان سالم، اغلب به بررسی تغییرات کینماتیک راه رفتن مثل سرعت راه رفتن، تعداد گام ها در دقیقه، زمان و طول گام و تغییر پذیری گام به گام هر یک از این پارامترها، و هزینه تکلیف دوگانه برای برخی ویژگی ها پرداخته شده است و بررسی ویژگی های سطح بالاتر همچون هم آهنگی، و تحلیل های خطی کمتر مورد توجه قرار گرفته است. از سوی دیگر، مطالعات، نشان دهنده ی تاثیر سالمندی بر هم آهنگی بین اندام های تحتانی، حرکات سر، تنه و لگن حین راه رفتن و عبور از موانع می باشند. تغییر الگوها و خصوصا افزایش تغییر پذیری آنها، اثر ناپایدار کننده ای بر روی راه رفتن سالمندان داشته و آنها را مستعد زمین خوردن نماید. با این توصیفات به نظر می رسد که ممکن است در سالمندان انجام تکالیف پیچیده تری همچون راه رفتن دو تکلیفی که خود مستلزم افزایش توجه و پردازش مرکزی اطلاعات هستند، تغییرات بزرگتری را برای الگوهای هم آهنگی بین مفصلی و تغییرپذیری آنها رقم زده و خطر زمین خوردن را در این افراد بیشتر کنند. یکی دیگر از عوامل تغییردهنده ی هم آهنگی حین راه رفتن، سرعت است. یافته ها نشان می دهند که سرعت راه رفتن به ویژه سرعت های پایین، اثرات قابل توجهی بر «الگو» و «تغییرپذیری» هم آهنگی بین مفصلی دارند. همچنین به نظر می رسد که سالمندان در مقایسه با جوانان، از راهکارهای کنترل عصبی-عضلانی متفاوتی برای تطابق یافتن با سرعت راه رفتن استفاده می نمایند (76). علیرغم این که کشف تغییرات زیربنایی می توانند به ما در دستیابی به دید عمیق تر نسبت به اختلالات اساسی در ساز و کارهای کنترل کننده حرکت سالمندان حین راه رفتن دو تکلیفی کمک نموده و روشنگر مسیر شناخت عوامل خطرآفرین زمین خوردن در سالمندان باشد، اما در تحقیقاتی که پیش از این بر روی راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان صورت گرفته است، به بررسی جنبه های زیربنایی آن همچون هم آهنگی بین مفصلی، پرداخته نشده است. لذا با توجه به خلاء مطالعاتی در این زمینه و با این پیش فرض که در سالمندان دشوار شدن تکلیف راه رفتن، خواه به دلیل افزودن یک تکلیف شناختی به آن و خواه به علت تغییر دادن سرعت راه رفتن، می تواند بر الگو و تغییرپذیری هم آهنگی بین مفصلی ایشان تاثیر قابل توجهی داشته باشد، به پژوهشی خواهیم پرداخت که در آن با استفاده از روش غیرخطی «تحلیل فاز نسبی پیوسته»، تاثیرات کهولت، سرعت و بار شناختی را بر الگو و تغییرپذیری هم آهنگی بین مفصلی افراد بررسی خواهیم نمود. 1-8 تعریف مفاهیم ومتغیرهای اصلی تحقیق: سالمند تعریف شرحی: فردی که دوره ی میانسالی را پشت سر نهاده باشد(40, 77-78). تعریف کاربردی: منظور از سالمند در این مطالعه فردی است که دارای 60 سال سن و یا فراتر از آن باشد. سالمندان مورد آزمون در این پژوهش در یکی از دو گروه سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن قرار می گیرند. سالمندان با سابقه ی زمین خوردن حداقل یک بار در 6 ماه گذشته به زمین خورده اند(21, 79). جوان: تعریف شرحی: کسی که در دوره های آغازین زندگی، رشد و نمو باشد(78). تعریف کاربردی: جوان در این تحقیق به فردی اطلاق می شود که بین 18 تا 36 سال سن داشته باشد(21). به زمین خوردن تعریف شرحی: هر گونه فرود آمدن غیر عمد و غیره منتظره بر سطح اتکای زیرین که عاملی به جز حادثه و خطرات محیطی همچون شکستن صندلی، داشته باشد(21, 79). تعریف کاربردی: برخورد سالمندان سالم بالای 60 سال با زمین(58, 77). توجه: تعریف شرحی: یک عملکرد پیچیده و چند بعدی شناختی که عبارت است از ظرفیت پردازش اطلاعات یک فرد . بر اساس مدل ظرفیت محدود، این ظرفیت برای هر شخص محدود بوده و انجام هر تکلیفی به بخشی از این ظرفیت نیاز دارد(45, 58, 80). تعریف کاربردی: پارادیم تکلیف دو گانه معرف نقش توجه در انجام تکالیف است. در این مطالعه میزان تداخل در تکلیف راه رفتن و تکلیف شناختیِ هم زمان، نشان دهنده ی نیازهای توجهی راه رفتن می باشد. این تکالیف دوگانه عبارتند از: راه رفتن همراه با تکالیف «محاسباتی» شمارش معکوس و تفریق های سه تایی از یک عدد سه رقمی تصادفی (66, 80). سرعت راه رفتن: تعریف شرحی: مسافتی که فرد در واحد زمان طی می کند(81-82). تعریف کاربردی: منظور از سرعت راه رفتن در این مطالعه، راه رفتن با سرعت های کند، دلخواه و تند بر روی ترد میل می باشد که نحوه ی تعیین آن ها در بخش روش کار توضیح داده خواهد شد(82). بار شناختی: تعریف شرحی: میزان توان مغز که برای فهم، درک، حل مساله و به کارگیری حافظه، مورد نیاز است. تعریف کاربردی: از میان تکالیف شناختی مختلفی که در مطالعات پارادایم راه رفتن دو تکلیفی مورد استفاده قرار می گیرند، در این مطالعه، افزودن تکالیف شناختی «محاسباتی» شمارش معکوس و تفریق های سه تایی، بار شناختی به سامانه ی پردازشگر مرکزی اعمال می نماید. اجرای تکلیف شناختی تعریف شرحی: تغییراتی که در نرخ پاسخ های صحیح (CRR) بر اثر تکلیف دوگانه نسبت به شرایط تکلیف منفرد رخ می دهد(66). تعریف کاربردی: منظور از اجرای تکلیف شناختی در این مطالعه، نمره ی عملکرد شناختی است که بر اساس فرمول زیر برای هر تکلیف محاسبه خواهد گردید(66): = نمره ی عملکرد شناختی نرخ پاسخ های صحیح (CRR )ز = نرخ پاسخ ها در هر ثانیه × درصد پاسخ های صحیح هم آهنگی درون اندامی تعریف شرحی: هم آهنگی روندی است که در آن، اجزای حرکت به لحاظ توالی زمانی و مکانی به نحوی سازماندهی می شوند که یک «الگوی حرکتی عملکردی» حاصل گردد. «هم آهنگی درون اندامی» که یکی از مهمترین جنبه های کنترل حرکت می باشد بیانگر روابط وضعیت ها (جنبه های مکانی) و سرعت های زوایه ای (جنبه های زمانی) دو مفصل یا سگمانی است که آوران های حسی و وابران های حرکتی مرتبط به هم دارند. از دیدگاه نظریه ی سامانه های پویا، رفتار سگمان های اندام تحتانی حین راه رفتن یک چرخه ی محدود را تشکیل می دهد که در آن، سگمان ها نقش نوسانگر های یک چرخه ی محدود را بازی می کنند. نقشه ای که حاصل رسم روابط مکانی و زمانی روابط بین این سگمان ها حین راه رفتن است، «الگوی هم آهنگی بین مفصلی» را برای رفتار آن دو سگمان مشخص می کند. هنگامی که مسیر چندین سیکل راه رفتن روی یک نقشه رسم گردد، می توان از میزان «تغییرپذیری» در مسیر تراژکتوری الگوی هم آهنگی بین مفصلی برای ارزیابی کمّی پایداری سامانه ی عصبی-عضلانی استفاده کرد(54, 74). تعریف کاربردی: منظور از هم آهنگی درون اندامی در این مطالعه، هم آهنگی بین سگمانی اندام تحتانی است که از میان پارامترهای ممکن تغییرپذیری هم آهنگی بین سگمانی با محاسبه ی فاز انحراف ، و رفتار دینامیک فاز با محاسبه میانگین مطلق فاز نسبی از طریق تحلیل CRP مورد بررسی قرار می گیرند. (شرح پارامترها و شیوه تحلیل CRP در بخش روش تحلیل داده های راه رفتن ذکر خواهد شد)(54). تعادل عملکردی تعریف شرحی: تعادل حین فعالیتهای عملکردی زندگی روزانه فرد. تعریف کاربردی: نمره نسخه ی فارسی مقیاس سنجش تعادل عملکردی Berg. (شرح در قسمت روش کار) تحرک عملکردی تعریف شرحی: توانایی راه رفتن ایمن و مستقل فرد در محیطش(63). تعریف کاربردی: منظور از تحرک در این مطالعه، زمان لازم برای انجام آزمون Timed Up and Go (TUG) می باشد(83). (شرح در قسمت روش کار) ترس از زمین خوردن تعریف شرحی: فقدان اعتماد به نفس فرد در مورد اینکه بتواند فعالیت های عادی روزانه ی زندگی خود را بدون زمین خوردن انجام دهد(84). تعریف کاربردی: جهت ارزیابی تأثیر زمین خوردن از نسخه ی فارسی پرسشنامة FES استفاده خواهد شد. (شرح در قسمت روش کار) افسردگی تعریف شرحی: حالتی با خلق پایین و انزجار از فعالیت که می تواند افکار، رفتار، احساسات و سلامتی فرد را تحت تاثیر قرار دهد. تعریف کاربردی: در این مطالعه، نمره ی نسخه ی فارسی پرسشنامه ی GDS-15 نشان دهنده ی وجود یا میزان افسردگی در سالمندان می باشد. (شرح در قسمت روش کار) 1-9 هدف از اجرای تحقیق: 1-9-1 هدف کلی: بررسی و مقایسه تاثیر شرایط تکلیف دو گانه بر هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن در جوانان و سالمندان با و بدون سابقه زمین خوردن 1-9-2 اهداف جزئی: بررسی تاثیر بار شناختی بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن با سرعت های مختلف در هر یک از گروه های جوانان، سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. بررسی تاثیر سرعت بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن های منفرد و دو تکلیفی در هر یک از گروه های جوانان، سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. بررسی تاثیر گروه بر اجرای تکلیف شناختی حین راه رفتن دو تکلیفی. بررسی تاثیر سرعت بر اجرای تکلیف شناختی حین راه رفتن دو تکلیفی در هر یک از گروه های جوانان، سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. مقایسه ی اجرای تکلیف شناختی حین راه رفتن دو تکلیفی با سرعت های مختلف بین جوانان، سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. مقایسه ی تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون مفصلی حین راه رفتن منفرد با سرعت های مختلف بین جوانان و سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. مقایسه ی تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن دو تکلیفی با سرعت های مختلف بین جوانان و سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. مقایسه ی اجرای تکلیف شناختی حین راه رفتن دو تکلیفی با سرعت های مختلف بین جوانان و سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. بررسی ارتباط بین توانایی کنترل تعادل عملکردی افراد با اجرای تکلیف شناختی در شرایط دو تکلیفی بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن منفرد و دوتکلیفی با سرعت های مختلف در هر یک از گروه های جوانان و سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. بررسی ارتباط بین تحرک عملکردی افراد با اجرای تکلیف شناختی در شرایط دو تکلیفی، بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن منفرد و دوتکلیفی با سرعت های مختلف در هر یک از گروه های جوانان و سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. بررسی ارتباط بین ترس از زمین خوردن افراد با اجرای تکلیف شناختی در شرایط دو تکلیفی، بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن منفرد و دوتکلیفی با سرعت های مختلف در هر یک از گروه های جوانان و سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. بررسی ارتباط بین افسردگی افراد با اجرای تکلیف شناختی در شرایط دو تکلیفی، بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی درون اندامی حین راه رفتن منفرد و دوتکلیفی با سرعت های مختلف در هر یک از گروه های جوانان و سالمندان با و بدون سابقه ی زمین خوردن. 1-9-3 اهداف کاربردی: پیشنهاد راهکارهای پیشگیرانه و درمانی به منظور کاهش خطر زمین خوردن افراد مسن با توجه به تغییراتی که بر اثر سالمندی و راه رفتن دو تکلیفی درالگوی راه رفتن سالمندان رخ می دهد. پیشنهاد روشی برای شناسایی اختلالات ظریف و پنهان مرتبط با زمین خوردن حین راه رفتن افراد سالمند که بتواند خطر زمین خوردن ایشان را پیش گویی نماید. 1-10 فرضیات و سوالات تحقیق: اثر اصلی گروه بر میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، معنی دار است. اثر اصلی بار شناختی بر میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، معنی دار است. اثر اصلی سرعت راه رفتن بر میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، معنی دار است. اثر متقابل گروه با بار شناختی بر میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، معنی دار است. اثر متقابل گروه با سرعت راه رفتن بر میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، معنی دار است. اثر متقابل بار شناختی با سرعت راه رفتن بر میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، معنی دار است. اثر متقابل گروه با بار شناختی با سرعت راه رفتن بر میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، معنی دار است. اثر اصلی گروه بر نمره ی عملکرد شناختی فرد معنی دار است. اثر اصلی سرعت راه رفتن بر نمره ی عملکرد شناختی فرد معنی دار است. اثر متقابل گروه و سرعت راه رفتن بر نمره ی عملکرد شناختی فرد معنی دار است. همبستگی آماری معنی داری بین نمره ی عملکرد شناختی، میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، با نمره ی مقیاس BBS وجود دارد. همبستگی آماری معنی داری بین نمره ی عملکرد شناختی، میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، با نمره ی مقیاس TUG وجود دارد. همبستگی آماری معنی داری بین نمره ی عملکرد شناختی، میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، با نمره ی مقیاس FES-S وجود دارد. همبستگی آماری معنی داری بین نمره ی عملکرد شناختی، میانگین مطلق فاز نسبی و فاز انحراف حین راه رفتن، با نمره ی مقیاس GDS-15 وجود دارد. فصل دوم: مروری بر منابع تحقیق 2 مروری بر منابع 2-1 مقدمه روش اجرا و تحلیل این مطالعه، برگرفته از پروتکل ها و تحلیل های مختلفی است که در پژوهش های متعدد پیشین صورت گرفته است. هدف از بخش مرور منابع این پایان نامه، ارائه مستندات و دلایل برای انتخاب روش کار، اجرا و تحلیل داده ها، و همچنین به وجود آوردن پایه ای مناسب برای مقایسه ی یافته های این مطالعه با تحقیقات پیشین می باشد. بدین منظور مرور منابع در قالب دو بخش اساسی و زیرمجموعه های آن ها، به عناوین زیر مورد بررسی قرار می گیرد: 1. مطالعات در زمینه راه رفتن دوتکلیفی در سالمندان أ‌) تکالیف ثانویه i. تکالیف شناختی و حرکتی ii. پارامترهای عملکرد شناختی ب‌) راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان i. پارامترهای راه رفتن ii. ابزارهای سنجش راه رفتن 2. مطالعات در زمینه هم آهنگی بین مفصلی در سالمندان أ‌) آزمون ها، پارامترها و ایزارها ب‌) یافته ها 2-2 مطالعات در زمینه راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان چگونگی و میزان تاثیر انجام یک تکلیف ثانویه بر الگوی حرکت و پارامترهای مختلف راه رفتن در سالمندان، یکی از اساسی ترین سوالاتی است که ذهن محققین و دانشمندان علاقه مند به مسائل سالمندان را در سرتاسر دنیا به خود مشغول داشته است. این موضوع به ویژه از آن جهت اهمیت می یابد که بیش از نیمی از زمین خوردن هایی که حین راه رفتن به وقوع می پیوندند، در زمانی حادث می شوند که سالمند همزمان با راه رفتن، فعالیت فکری یا حرکتی دیگری همچون صحبت کردن با یک دوست یا تلفن همراه، مطالعه روزنامه، حمل یک وسیله و نیز انجام می دهد. در این زمینه محققین مختلفی در گوشه و کنار دنیا، چه به صورت گروهی و در ارتباط با یکدیگر و چه به صورت انفرادی، به تحقیق و بحث پیرامون تاثیر راه رفتن دو تکلیفی بر الگوی راه رفتن و احیاناً ارتباط آن با زمین خوردن سالمندان پرداخته اند. یک دسته از منسجم ترین پژوهش ها توسط Beauchet ، Dubost و Kressig و همکارانشان در بیمارستان های دانشگاهی سنت-اتیین فرانسه و بازال سوییس صورت گرفته است. همچنین گروهی متشکل از Hausdorff، Giladi، Springer، Yogev-Seligmann و همکارانشان در دانشگاه های هاروارد و تل آویو، به بررسی های گسترده ای در زمینه راه رفتن سالمندان به ویژه نقش توجه و عملکرد اجرایی بر پارامترهای راه رفتن دست زده اند. Van Iersel, Reelick و همکارانشان نیز در Radboud University Nijmegen هلند نیز تحقیقات باارزشی در این زمینه انجام داده اند. در ادامه به بررسی جزء به جزء مطالعات پیشین در این زمینه پرداخته خواهد شد. 2-3 تکالیف ثانویه در هر یک از پژوهش های پیشین آزمون های مختلفی از افراد مورد مطالعه اخذ شده است. تکالیف ثانویه ای که ضمن راه رفتن اخذ شده اند را می توان در دو دسته ی کلی تکالیف حرکتی و تکالیف شناختی قرار داد. لیستی از این تکالیف در جدول 2-1 نشان داده شده است. از میان این تکالیف، تکلیف ثانویه حرکتی بدان جهت که نیازمند هم آهنگی حرکتی سطح بالایی بوده و رفلکس های محافظتی اندام های فوقانی را تقلیل داده و کمرنگ خواهند کرد، از اولویت پایین تری نسبت به تکالیف ثانویه در انجام مطالعات راه رفتن دو تکلیفی برخوردارند. همچنین هنگام بررسی نیازهای توجهی، استفاده از تکالیف ثانویه ای که به صورت خالص تری جنبه ی شناختی داشته باشند نسبت به تکالیف حرکتی که در واقع ترکیبی از جنبه های حرکتی و شناختی را شامل می شوند، مناسب تر به نظر می رسند. از میان تکالیف مختلف شناختی نیز، تکالیف کلامی گفتاری (مثل تکالیف روانی کلامی و محاسباتی) نسبت به سایر تکالیفی که شامل تحریکات حسی بینایی و شنوایی هستند، به دلیل شیوع بالای اختلالات بینایی و شنوایی در سالمندان، ارجحیت دارند(58). به این دلیل تکالیف شناختی نسبت به تکالیف حرکتی برای این مطالعه از اولویت برخوردار بودند. در نمودار 3-1 دفعات استفاده از تکالیف مختلف شناختی در بررسی راه رفتن دو تکلیفی سالمندان نمایش داده شده است. جدول ‏2 1 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان نام تکلیف ثانویه محقق تفریق های متوالی عدد 2 Stalenhoef et al., (2002) تفریق های متوالی عدد 3 Hausdorff et al.,(2008) Hall et al.(2011) Nordin et al, (2010) تفریق های متوالی عدد 4 Van Iersel et al.,(2008) تفریق های متوالی عدد 7 Springer et al.,(2006) Van Iersel et al.,(2007) Hausdorff et al.,(2008) Reelick et al.,(2009) Abbud et al, (2009) Doi et al, (2011) تفریق های متوالی عدد 13 Van Iersel et al.,(2007) به خاطر آوردن ارقام یک عدد Armieri et al, (2009) Plummer-D’Amato et al, (2011) Liu-Ambrose et al, (2009) Verghese et al, (2007) جدول 2-1( ادامه) تكلیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان نام تکلیف ثانویه محقق تکلیف روانی کلامی (نام بردن حیوانات) Beachet et al.,(2005) Dubost et al.,(2006) Van Iersel et al.,(2008) Reelick et al.,(2009) Hall et al.(2011) گوش دادن به یک متن و پرسش 10 سوال چند گزینه ای درباره متن Springer et al.,(2006) نظارت واجی Springer et al.,(2006) Hausdorff et al.,(2008) صحبت کردن Coppin et al.,(2006) Lundin-Olsson et al., (1997) Plummer-D’Amato et al, (2011) Liu-Ambrose et al, (2009) Verghese et al, (2007) جدول ‏2 2 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان نام تکلیف ثانویه محقق ‏2هجی کردن معکوس یک کلمه 5 حرفی Hollman et al.,(2007) نام بردن کلماتی که با حروف K و O شروع می شوند. Van Iersel et al.,(2007) تحریک زمان عکس العمل بینایی Sparrow et al.,(2008) از بر گفتن حروف الفبا Hall et al.(2011) از بر گفتن حروف الفبا به صورت متناوب Hall et al.(2011) Auditory Stroop Siu et al (2009) Plummer-D’Amato et al, (2011) Colored Stroop-congruent test Doi et al, (2011) حمل یک شیء سبک Lundin-Olsson et al., (1998) Nordin et al, (2010) Toulotte et al, (2006) حمل یک بسته سنگین Coppin et al.,(2006) برداشتن یک شی از زمین Coppin et al.,(2006) عبور از موانع Coppin et al.,(2006) عبور از موانع + یک کمربند سنگین Coppin et al.,(2006) تصوير ‏2 1 فراوانی کاربرد تکالیف شناختی در مطالعات پیشین در این مطالعات پارامترهای مختلفی که نشان دهنده عملکرد شناختی افراد مورد آزمون حین انجام تکالیف دوگانه بودند مورد بررسی قرار گرفتند. از این میان می توان به وقفه ها در شمارش (56)، تعداد حیوانات نام برده شده (58)، میانه ی خطاهای هجی معکوس کلمات (21)، هزینه شناختی تکلیف دوگانه (66 و 85)، زمان عکس العمل بینایی (82 ) اشاره کرد. یافته ها حاکی از افزایش وقفه ها در شمارش، میانه ی خطاهای هجی معکوس کلمات، درصد هزینه شناختی تکلیف دوگانه، زمان عکس العمل کلامی و بینایی، و کاهش تعداد حیوانات نام برده شده ضمن راه رفتن دو تکلیفی بوده اند. 2-4 راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان به منظور سنجش تاثیر انجام همزمان یک تکلیف شناختی یا حرکتی بر راه رفتن افراد سالمند، از ابزارهای مختلفی استفاده شده و به وسیله ی آنها پارامترهای خاصی از راه رفتن مورد ارزیابی قرار گرفته است. در اکثر این مطالعات از walkwayهای فرش مانند و قابل جابجایی GAITRite که مجهز به تعداد بسیار زیادی حسگر (بالغ بر 13000عدد) در قالب 6 پد حسگر می باشد، استفاده شده است. این سیستم به آسانی قادر به اندازه گیری پارامترهای زمانی و مکانی راه رفتن همچون کادنس، طول و زمان گام و سرعت راه رفتن می باشد (شکل 2-1). متاسفانه این سیستم ارزیابی راه رفتن در مراکز درمانی و پژوهشی کشور ما موجود نیست. تصوير ‏2 2 سیستم GAITRite یکی از ابزارهای دیگری که در زمینه راه رفتن دو تکلیفی سالمندان مورد استفاده قرار گرفته است، شتاب سنجه، ژیروسکوپ ها و حسگرهای اینرشیال بوده اند. این حسگرها که به راحتی قابل نصب روی بدن فرد مورد آزمون بوده و عملکرد بیسیم دارند، قابلیت اندازه گیری تغییرات سرعت، شتاب و نرخ Attenuation تنه و سگمانهای مختلف بدن نسبت به همدیگر را دارا می باشند (شکل 2-2). تصوير ‏2 3 نمونه ای از حسگرهای اینرشیال در بررسی های کنترل حرکت همچنین Van Iersel و Reelick در مطالعاتشان (61، 64 و 86 )، جهت ارزیابی تعادل حین راه رفتن دوتکلیفی، از مبدل های سرعت زاویه ای به منظور اندازه گیری جابجایی ها و سرعتهای زاویه ای در جهات قدامی-خلفی و جانبی و نوسانات بدن استفاده نمود. این مبدل ها در جعبه ی کوچکی قرار داشتند که به وسیله کمربندی به فرد متصل می شد و پارامترهای مورد نظر را ارزیابی می کرد. Sporrow و همکارانش نیز در سال 2009، در بررسی یکی از ویژگی های کینماتیک راه رفتن یعنی Minimal Foot Cleance (MFC)، از سیستم تحلیل حرکت سه بعدی استفاده کردند. در سیستم تحلیل حرکت این گروه از محققین، از دو دوربین برای تصویربرداری از نشانگرهای متصل به قسمتهای مختلف پای افراد مورد مطالعه استفاده می شد (82). در مجموع، این ابزارها در کنار وسایل ساده ای همچون متر و کرونومتر ، قادر به اندازه گیری پارامترهای مختلف راه رفتن بودند که در جدول 2-2 نمایش داده شده اند. جدول ‏2 3 پارامترهای راه رفتن بررسی شده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان پارامترهای راه رفتن محقق سرعت راه رفتن Springer et al.,(2006) Coppin et al.,(2006) Dubost et al.,(2006) Hollman et al.,(2007) Van Iersel et al.,(2007) Van Iersel et al.,(2008) Priest et al.,(2008) Hausdorff et al.,(2008) Hall et al.(2011) Plummer-D’Amato et al, 2011 Armieri et al, 2009 Doi et al, 2011 تغییرپذیری سرعت راه رفتن Reelick et al.,(2009) زمان راه رفتن Beachet et al.,(2005) Hall et al.(2011) زمان گام Dubost et al.,(2006) Van Iersel et al.,(2007) Priest et al.,(2008) Armieri et al, 2009 Reelick et al.,(2009) تغییرپذیری زمان گام Springer et al.,(2006) Van Iersel et al.,(2007) Van Iersel et al.,(2008) Sparrow et al.,(2008) Doi et al, 2011 تعداد گامها Beachet et al.,(2005) فرکانس گام برداشتن فراتر از خط جانبی Beachet et al.,(2005) Springer et al.,(2006) Hausdorff et al.,(2008) Armieri et al, 2009 تغییرپذیری زمان Swing Hausdorff et al.,(2008) جدول ‏ 2-3( ادامه)پارامترهای راه رفتن بررسی شده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان پارامترهای راه رفتن محقق زمان Stance Armieri et al, 2009 تغییرپذیری گام به گام سرعت راه رفتن Hollman et al.,(2007) طول گام Van Iersel et al.,(2007) Priest et al.,(2008)[24] Reelick et al.,(2009) تغییرپذیری طول گام Van Iersel et al.,(2007) Van Iersel et al.,(2008) عرض گام Van Iersel et al.,(2007) تغییرپذیری عرض گام Van Iersel et al.,(2007) نوسانات وضعیتی بدن، Van Iersel et al.,(2007) جابجایی های جانبی و قدامی-خلفی Van Iersel et al.,(2007) سرعتهای زاویه ای Van Iersel et al.,(2007) جابجایی و سرعت های زاویه ای جانبی Van Iersel et al.,(2008) Reelick et al.,(2009) نرخ Attenuation تنه در جهات قدامی-خلفی، عمودی و جانبی Doi et al, 2011 Mininal Foot Clearance (MFC) Sparrow et al.,(2008) نتایج این تحقیقات نشان دادند که تکلیف دوگانه می تواند باعث کاهش قابل ملاحظه ی سرعت راه رفتن (40، 58، 60، 61، 64، 66، 40، 86، 87)، به ویژه در آنهایی که عملکرد اجرایی ضعیف تری داشتند شود (63). پیچیده تر شدن تکلیف شدن تکلیف شناختی این افت سرعت را قابل ملاحظه تر می نمود(66). همچنین منجر به افزایش تغییر پذیری سرعت راه رفتن و سرعت گام برداشتن (21، 40)، مقادیر میانگین و ضریب تغییرات زمان گام (58، 61، 64، 66 و82)، ناپایداری جانبی، نوسانات بدن (61)، میانگین و میانه های زمان عکس العمل و MFC (خصوصاً در پای راست) (82)، طول گام (61) و تغییرپذیری آن (64 و 66) و تغییرپذیری زمان سویینگ (60) می گردید. به علاوه تکیلف دوگانه باعث کاهش چشمگیر نرخ Attenuation تنه در جهات جانبی و عمودی و تغییرپذیری زمان سویینگ در سالمندان با سابقه ی زمین خوردن می گردید (87). از سوی دیگر نتایج بررسی همبستگی ها نشان داد که پاسخ افراد با سابقه ی زمین خوردن به تکلیف دوگانه بطور شایان توجهی با آزمون های عملکرد اجرایی همبستگی دارد (87). همچنین بین عملکرد اجرایی با تغییرپذیری طول گام و نوسانات جانبی تنه، حین تکلیف شناختی نام بردن حیوانات ارتباط وجود داشت (64). علاوه بر این ها، بین افت ناشی از تکلیف دوگانه (DTD) در سرعت راه رفتن با سرعت راه رفتن، و بینDTD در تغییرپذیری زمان راه رفتن با عملکرد اجرایی و تحرک همبستگی وجود داشت (60). به طور کلی می توان چنین نتیجه گیری کرد که که تکلیف دوگانه، راه رفتن سالمندان به ویژه آنهایی که سابقه ی زمین خوردن دارند را ناپایدار می کند و آنها را در معرض خطر زمین خوردن قرار می دهد که شاید تا حدودی بتوان آن را به افت عملکرد اجرایی در ایشان نسبت داد (87 و 21). پژوهشگران ادعا کردند که تغییراتی که بر اثر افزودن یک تکلیف چالش برانگیز به تکلیف راه رفتن اصلی ایجاد می شود، بنا به دشواری عملکرد اجرایی و ماهیت تکلیف متفاوت خواهد بود (63). ایشان این یافته ها را نشان دهنده ی وجود کنترل توجهی بر ساز و کار های گام برداشتن آهنگین در راه رفتن سالمندان سالم دانستند (58). در سالمندانی که تناسب جسمانی خوبی دارند، تکالیف دوگانه ی شناختی به طور مستقیم و غیر مستقیم (از طریق کاهش سرعت راه رفتن) کنترل تعادل فرد حین راه رفتن را تحت تاثیر قرار می دهند. کاهش سرعت راه رفتن می تواند یک راهبرد برای حفظ تعادل حین راه رفتن در شرایط دشوارتر باشد (61 و 82). هر چند دو عامل ویژگی های فردی و توانایی های حرکتی را عامل اصلی پراکندگی ها در شرایط راه رفتن دوتکلیفی می دانند، اما توانایی های شناختی نیز بطور معنی داری در این پدیده مشارکت می کنند (66). همانطور که مشاهده می شود، مواردی که تا کنون بررسی شده اند اغلب پارامترهای زمانی و مکانی راه رفتن بوده اند. همچنین تغییرپذیری آن ها از طریق محاسبه ضریب تغییرات صورت گرفته است. هرچند این یافته ها اطلاعات ارزشمندی در مورد برخی ویزگی های راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان به ما می دهند، اما جای خالی مقیاس های مرتبه ی بالا و پیچیده، و تحلیل های غیر خطی، به چشم می خورد. 2-5 مطالعات در زمینه بررسی هم آهنگی بین مفصلی حین راه رفتن در سالمندان «هم آهنگی بین مفصلی» که یکی از مهمترین جنبه های کنترل حرکت می باشد بیانگر روابط وضعیت ها (جنبه های مکانی) و سرعت های زوایه ای (جنبه های زمانی) دو مفصلی است که آوران های حسی و وابران های حرکتی مرتبط به هم دارند(80). هم آهنگی بین مفصلی بیانگر توانایی همگذاری و حفظ سلسله ای از روابط مناسب بین مفاصل و سگمان ها حین حرکت است. مقیاس های زمانی- مکانی (متغیرهای مرتبه بالا) همچون «هم آهنگی بین مفصلی در مقابل مقیاسهای مرسوم و قراردادی تحیل راه رفتن (متغیرهای مرتبه های پایین) همچون طول یا زمان گام، بهتر می توانند دینامیک زیر بنایی هم آهنگی تکالیف حرکتی را بیان نمایند. به همین جهت در مطالعات مربوط به کنترل حرکت از اهمیت ویژه ای برخوردارند. 2-6 آزمون ها، پارامترها و ایزارها: در مطالعاتی که به قصد بررسی هم آهنگی بین مفصلی در راه رفتن سالمندان انجام شده است، سعی شده است که چالشی در راه رفتن این افراد ایجاد گردد. به عنوان مثال علاوه بر راه رفتن معمول، آزمون هایی همچون راه رفتن با وزنه هایی که به پا متصل می شدند (70 و 72) عبور از موانع (74) و راه رفتن با سرعتهای تند و کند (76) از افراد شرکت کننده اخذ می شد. از آنجا که تحلیل هم آهنگی بین مفصلی یک تحلیل غیرخطی است، نیاز به تعداد زیادی سیکل راه رفتن دارد. به همین منظور یا از افراد مورد آزمون خواسته می شد که که مسیر یک Walkway مثلاً 10 متری را چندین بار طی کنند، یا اینکه افراد می بایست روی تردمیل راه می رفتند تا تعداد کافی سیکل راه رفتن ثبت گردد. مناسب ترین شیوه تحلیل هم آهنگی بین مفصلی، تحلیل فاز نسبی پیوسته می باشد (71). پارامترهای مورد نیاز برای این نوع تحلیل عبارتند از: • جابجایی های زاویه ای هر مفصل • سرعت های زاویه ای هر مفصل • پورتره ی فاز • زاویه ی فاز • میانگین مقادیر مطلق فاز نسبی • انحرافات فاز • زوجهای CRP (54). زیربنای رسم پورتره ی فاز و کلیه محاسبات فاز نسبی، داشتن جابجایی ها و سرعتهای زاویه ای هر مفصل است. ایزاری که قادر به ثبت این اطلاعات می باشد، دستگاه تحلیل حرکت است که بسته به تجهیزات آزمایشگاه مورد استفاده، تعداد دوربین ها می تواند از 2 تا 8 دوربین متفاوت باشد. یافته ها: نتایج حاکی از این بودند که در دوره Braking راه رفتن، وجود وزنه باعث افزایش میانگین مقادیر مطلق فاز نسبی بین ساق و ران و کاهش این معیار بین ساق و پا می شد و میانگین مقادیر مطلق فاز نسبی بین ساق و ران کمتر بود. چنین پیشنهاد شد که با وزن گذاری نا متقارن و فرایند سالمندی، تغییراتی در هم آهنگی بین اندامی به وقوع می پیوندد و این تغییرات در دوره ی braking واضحتر خود را نشان می دهند (70). در مقایسه ای که بررسی حساسیت تحلیل CRP نسبت به سایر مقیاس های سنجش وضعیت و سرعت زاویه ای در شناسایی ناهمسازی ها حین راه رفتن می پرداخت نشان داده شد که مقیاسهای مرتبه بالاتر از حساسیت بالاتری برای ارزیابی ناهمسازی های مربوط به دستکاری بار خارجی در سگمانهای دیستال و پروگزیمال برخوردارند. همچنین محققین دریافتند که برای شناسایی ناهمسازی ها، مقیاسهای همسازیِ مشتق از متغییرهای سرعت، حساس تر از مقیاس های زاویه ای بودند، اما نسبت به CRP حساسیت کمتری داشتند. همچنین زوایای سگمانی نسبت به زاوایای مفصلی آسان تر می توانستند نا همسازی ها را شناسایی کنند. پژوهشگران پیشنهاد کردند که ناهمسازی های راه رفتن که ناشی از تغییر قیود هستند، در هر دو بُعد مکانی و زمانی خود را نشان می دهند (72). در هنگام عبور از موانع ، الگوهای RPA مشابهی برای هر دو پای جلو رونده و دنبال کننده در جوانان و سالمندان وجود داشت. سالمندان هنگام عبور از مانع، toe clearance بیشتری داشتند ولی الگوی هم آهنگی بین مفصلی آن ها تغییر نمی کرد. هنگام عبور اندام جلوبرنده، تغییرپذیری بیشتری در هم آهنگی بین مفصلی به چشم می خورد. این یافته که با افزایش toe clearance همبستگی داشت نشان می دهد که سالمندی باعث افزایش تغییرپذیری در شیوه ی کنترل مفاصل اندام تحتانی حین عبور از موانع می شود. هنگام عبور پای دنبال کننده، سالمندان تغییری در الگو و تغییرپذیری هم آهنگی بین مفصلی نداشتند (74). در سرعت های مختلف راه رفتن (تند، دلخواه و کند)، برای الگوی CRP ران-زانو، در جوانان، تفاوت RMS بین سرعت های آهسته و دلخواه، به طور قابل ملاحظه ای بزرگتر از این مقادیر بین سرعت های سریع و دلخواه بود، ولی در سالمندان این پدیده مشاهده نمی گردید. تفاوت های بین گروهی در مقادیر تفاوتهای RMS و مقادیر Cross-Correlation در الگوی CRP ران-زانو در سرعت های آهسته و دلخواه دیده می شد. سرعت و سالمندی تاثیر معنی داری بر الگوی CRP زانو-مچ پا نداشتند. سرعت راه رفتن بر مقادیر فاز انحراف ران-زانو تاثیر معنی داری داشت ولی تفاوت گروهی معنی داری برای س سرعت مذکور به چشم نمی خورد. سالمندان و جوانان با راهکارهای عصبی-عضلانی متفاوتی با تغییرات سرعت مواجهه می نمایند (76). در نهایت می توان چنین نتیجه گیری کرد که بررسی هم آهنگی درون اندامی در شرایط تکلیف دوگانه و سرعت های مختلف در سالمندان و جوانان خواهد توانست نگرشی به تغییرات ناشی از کهولت بر کنترل عصبی-عضلانی راه رفتن فراهم آورد و کشف داده های پایه ی طبیعی هم آهنگی بین مفصلی در جامعه ی سالمندان سالم، برای شناسایی اختلالات هم آهنگی و ارزیابی درمان های مناسب متعاقب آن برای بیمارانی که به دلیل ابتلا به برخی بیماری ها در معرض خطر زمین خوردن می باشند، مفید خواهد بود. فصل سوم: مواد و روش ها 3 فصل سوم: مواد و روشها 3-1 نوع مطالعه: این پایان نامه در قالب سه مطالعه به شرح زیر صورت گرفت: در ابتدا یک مطالعه ی متدولوژیک به منظور بررسی تناسب تکالیف شناختی مورد ارزیابی و تنظیم بهترین ترکیب برای تنظیمات دوربین ها صورت گرفت. همچنین به منظور بررسی تکرار پذیری بین جلسه ای، از 10 نفر شرکت کننده خواسته شد که در دو روز به فاصله 7 تا 10 روز مورد آزمون قرار گیرند. در این مطالعه مشخص گردید که با انجام تکلیف شناختی «نام بردن حیوانات» در سه سرعت تند، دلخواه و کند (سه بار تکرار)، پس از اولین آزمون راه رفتن همراه با نام بردن حیوانات، پدیده ی یادگیری برای فرد مورد آزمون رخ می داد. به ناچار برای حذف اثر یادگیری، تکلیف «نام بردن حیوانات» از مطالعه حذف و پس از بررسی چندین تکلیف شناختی دیگر، نهایتاً تکلیف «تفریق های سه تایی از یک عدد 3 رقمی» جایگزین آن گردید. بخش اصلی این تحقیق شامل 2 مطالعه زیر است: یک طرح سه عاملی مختلط 3×3×3 شامل: یک عامل بین گروهی (گروه در3 سطح: جوان-سالمند بدون سابقه زمین خوردن و سالمند با سابقه ی زمین خوردن) و دو عامل درون گروهی (بار شناختی در سه سطح: بدون تکلیف شناختی، تکلیف شناختی ساده و پیچیده؛ و سرعت راه رفتن در سه سطح: راه رفتن تند، با سرعت دلخواه و کند). یک طرح 2 عاملی مختلط 3×3 شامل: یک عامل بین گروهی (گروه در3 سطح: جوان-سالمند بدون سابقه زمین خوردن و سالمند با سابقه ی زمین خوردن) و یک عامل درون گروهی (سرعت راه رفتن در سه سطح: راه رفتن تند، با سرعت دلخواه و کند ). 3-2 جامعه و نمونه مورد مطالعه و روش نمونه گیری و گروه بندی: جامعه هدف: جوانان و سالمندان ساکن جامعه. جامعه در دسترس: جوانان سالم بین 18 تا 37 سال وسالمندان بالای 60 سال، در سال1391، در شهر اهواز. روش نمونه‌گيري: به روش نمونه‌گيري غیر احتمالی دردسترس (Convenient Non-probability)انتخاب شدند. گروه بندی: افراد گروه جوان از لحاظ جنس و نمایه توده بدنی با گروه های سالمندان همسان سازی شدند. 3-3 معیارهای ورود به مطالعه: معیارهای مشترک برای هر دو گروه سالمند مورد مطالعه: سالمندان بالای 60 سال که نمره MMSE بالاتر یا مساوی 24 داشته (79)، قادر به خواندن و نوشتن، فهم تکالیف آسان، پیمودن مسافت های کوتاه به صورت مستقل و بدون وسایل کمکی بوده و در انجام فعالیت های روزانه مستقل بودند. معیار ویژه ی گروه سالمندان با سابقه زمین خوردن: تجربه حداقل دو بار به زمین خوردن در 6 ماه اخیر. معیار ویژه ی گروه جوانان: دارا بودن سن بین 18 تا 35 سال معیار های خروج از مطالعه: ابتلاء به اختلالات و بیماری های وستیبولار، سایکولوژیک (مثل افسردگی ماژور (GDS-15>10)، دمانس، آلزایمر)، نورولوژیک (مثل پارکینسون، میوپاتی، نوروپاتی محیطی، مالتیپل اسکلروزیس، بیماری های مخچه ای)، اورتوپدیک (مثل آرتروپلاستی، شکستگی ها و دررفتگی های در 6 ماه اخیر) در کمر، لگن و اندام های تحتانی.ابتلاء به کسالت حاد (همچون بیماری های عروق کرونری، Heart Failure، عفونت ریوی در 3 ماهه ی گذشته)، سکته مغزی، فشار خون کنترل نشده، کلیه ی موارد فوق بر اساس گزارش پزشک در پرونده ی پزشکی افراد شرکت کننده در مطالعه، درج می گردید.
3-4 حجم نمونه:
برای تعیین توان مطالعه از نرم افزار G Power نسخه 3. 1. 7 استفاده گردید. در این برنامه با انتخاب روش post hoc برای آزمون آماری repeated measure ANOVA از گروه آزمون های F test، با احتساب Partial eta squared برای تعیین effect size به این نتیجه رسیدیم که با حداقل Partial eta squared و در نظر گرفتن 12 نفر در هر یک از سه گروه، توان مطالعه 993/0 می باشد. در این محاسبات احتمال خطای آلفا برابر با 05/0 در نظر گرفته شده بود.
3-5 ابزار و روش های گردآوری اطلاعات:
1-پرسشنامه ثبت مشخصات فردی و پیشینه ی پزشکی افراد شرکت کننده در آزمون، حاوی اطلاعات زمینه ای مربوط به متغیرهای سن، قد، وزن، شغل، سابقه زمین خوردن، دفعات زمین خوردن، سطح سواد، سابقه ی ابتلا به بیماری های مزمن، دارو های مصرفی و تعداد مصرف روزانه ی آن ها (به ویژه داروهای سایکواکتیو مثل بنزودیازپین ها، ضد افسردگی هاو نورولپتیک ها) (ضمیمه ی شماره ی 1).
2- نسخه فارسی پرسشنامه Mini Mental State Examination (MMSE) برای سنجش عملکرد شناختی (ضمیمه ی شماره ی 2):
اﻳﻦ ﭘﺮﺳﺸـﻨﺎﻣﻪ ﻛـﻪ ﻓﻮﻟﺴـﺘﻴﻦآن را در ﺳﺎل 1975 ﻣﻌﺮﻓﻲ ﻛـﺮد، ﺟﻬـﺖﻳـﺎﺑﻲ، ﺛﺒـﺖ در ﺣﺎﻓﻈـﻪ، ﺗﻮﺟـﻪ، ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ، ﺣﺎﻓﻈﺔ اﺧﻴﺮ، زﺑﺎن و ﺗﻮاﻧﺎﻳﻲﻫﺎي دﻳـﺪاري-ﺳـﺎﺧﺘﺎري را ﻣــﻲآزﻣﺎﻳــﺪ. ﻧﻤــﺮة ﻛﺎﻣــﻞ ﭘﺮﺳﺸــﻨﺎﻣﻪ 30 و ﻧﻤــﺮة ﻛﻤﺘــﺮاز 25 اﺣﺘﻤﺎل وﺟﻮد اﺧـﺘﻼل ﺷـﻨﺎﺧﺘﻲ را ﻣﻄـﺮح ﻣـﻲﺳـﺎزد. ﻧﻤــﺮة ﺑﻴﺸــﺘﺮاز 21، ﺑﻴــﺎﻧﮕﺮ اﺧــﺘﻼل ﺷــﻨﺎﺧﺘﻲ ﺿــﻌﻴﻒ، ﻧﻤــﺮة 10 ﺗــﺎ 20 اﺧــﺘﻼل ﺷــﻨﺎﺧﺘﻲ ﻣﺘﻮﺳــﻂ و ﻧﻤــﺮة زﻳــﺮ 9 ﺑﻴــﺎﻧﮕﺮاﺧــﺘﻼل ﺷــﻨﺎﺧﺘﻲ ﺷــﺪﻳﺪ اﺳــﺖ (88).
3- نسخه فارسی پرسشنامه (FES)برای سنجش میزان ترس از زمین خوردن (ضمیمه ی شماره ی 3):
Tinetti و همکاران در سال 1990 پرسشنامه FES را طراحی کردندکه نسخة فارسیِ معادل سازی شدة این پرسشنامه به زبان ایرانی تهیه شده است. این پرسشنامه شامل 13 سؤال است که جمع نمرات بین صفر تا 130 می باشد. اگر مجموع نمرات فرد مورد آزمون از 70 بیشتر باشد، طبق این پرسشنامه ترس از زمین خوردن دارد(89).
4- آزمون Timed Up and Go (TUG) برای سنجش تحرک:
یک آزمون حساس و اختصاصی برای تمایز افراد سالمند با و بدون سابقه زمین خوردن که زندگی معمول در محیط خانه دارند، می باشد. آزمون TUG ، آزمونی برای ارزیابی تعادل و تحرک است که به طور معمول برای سنجش تحرک عملكردي سالمندان استفاده می شود. در این آزمون چندین فعالیت که شامل ایستادن، 3 متر راه رفتن ، چرخیدن، مسیر را برگشتن و نشستن است انجام می شود.
TUG تنها آزمون باليني است که شامل اجزاء پویای راه رفتن است و از نظر عملکردی مهم است چرا که بسیاری از زمین خوردن ها در طی راه رفتن اتفاق می افتد. زمان لازم برای تکمیل آزمون نشان دهندۀ میزان تحرک در سالمندان است. سالمندانی که در زمان کمتر از 20 ثانیه آزمون را تکمیل می کنند جزء سالمندان مستقل هستند که فعالیت های روزمره خود را به طور مستقل انجام می دهند (90-91).
5- نسخه ی فارسی پرسشنامه ی Berg Balance Scale (BBS) برای سنجش تعادل عملکردی (ضمیمه ی شماره ی 4):
توانایی حفظ تعادل افراد مورد مطالعه بر اساس آزمونهای مندرج در مقیاس سنجش تعادل عملکردی Berg ارزیابی خواهد گردید. مقیاس سنجش تعادل Berg، در سال 1992 توسط گروهی از پژوهشگران دانشکده فیزیوتراپی و کاردرمانی دانشگاه مک گیل مونترال، بمنظور سنجش تعادل در سالمندان و بیمارانی که تعادل آنها به نحوی دچار اختلال شده است، ابداع گردید و تا کنون 22 مطالعه در زمینه بررسی خصوصیات روانسنجی این مقیاس در جوامع آماری مختلف صورت گرفته است که همگی بیانگر تکرارپذیری، اعتبار و حساسیت بالای این ابزار بوده اند. تهیه آن رایگان بوده و در هر مکانی به آسانی قابل اجرا است. این مقیاس شامل 14 آزمون تعادلی عملکردی است که جنبه های مختلفی ازفعالیتهای روزانه فرد را که مستلزم حفظ تعادل می باشند مورد ارزیابی قرار می دهد. هر آزمون از صفر تا 4 نمره دهی می شود و کل مقیاس در مجموع 56 نمره دارد. نمره کمتر نشاندهنده توانایی کمتر فرد در حفظ تعادل عملکردی می باشد (92).
6- نسخه ی فارسی پرسشنامه ی GDS-15))(ضمیمه ی شماره 5):
جهت سنجش میزان افسردگی از نسخه ایرانی پرسشنامه ی GDS-15 که روایی و پایایی آن تایید شده است استفاده می گردد. در این ابزار به هر کدام از سوالات نمره صفر یا یک تعلق می گیرد. سوالات شماره 1 ،5، 7، 11 و 13 به جهت جنبه منفی ، پاسخ خیر این سوالات نمره یک خواهند گرفت. بقیه سوالات اگر با پاسخ بلی مشخص شده باشد، نمره یک خواهند گرفت. بر اساس این پرسشنامه ، نمرات اخذ شده در چهار طبقه قابل طبقه بندي است : نمره 0 تا 4 : طبیعی ، نمره بین 5تا 8 : افسردگی خفیف ، نمره بین 9 تا 11 :افسردگی متوسط ، نمره بین 12 تا 15 : افسردگی شدید(93) .
8- دستگاه تحلیل حرکت:
سیستم عکس برداری از حرکت Qualisys دارای برنامه های کاربردی سخت افزاری و نرم-افزاری برای کنترل کامل و تجزیه و تحلیل حرکت ضبط شده، است. یک فضای ضبط حرکت معمول شامل یک منطقه¬ی volume capture احاطه شده توسط تعدادی از دوربین ها با وضوح بالا است. هر دوربین دارای حلقه ای از لامپ های LED است که اطراف لنزها کارگذاشته شده اند. روی بخش های معینی از بدن فرد مورد آزمایش که حرکتش ثبت می شود، تعدادی نشانگر بازتاباننده متصل شده است. زمانی که فرد در volume capture حرکت می کند نور ناشی از لامپ مجدداً به داخل لنزهای دوربین بازتابانده شده و یک صفحه ی حساس به نور ایجاد کننده ی سیگنال ویدئویی را فعال می کند. این سیستم مجهز به7 دوربین می باشد.
6- تردمیل.
7- مهار.

تصویر 3-1 محیط آزمایشگاه تحلیل حرکت

3-6 روش انجام کار:
افراد مورد آزمون از بین اعضای کانونهای بازنشستگان سازمان های مختلف استان خوزستان توسط یک مصاحبه تلفنی یا حضوری اولیه و با در نظر گرفتن معیارهای حذف و انتخاب که پیشتر توضیح داده شد انتخاب می شدند.
جهت رعایت نکات اخلاقی پس از توضیح کامل در مورد مراحل انجام تحقیق و منظور کلی از انجام آن و در صورتی که افراد تمایل به ادامه کار داشتند از ایشان رضایت آگاهانه